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医疗健康服务合同范本（协议诊疗通用）

甲方（医疗机构）：_________________________（统一社会信用代码/医疗机

构执业许可证号：_________________________）

地址：____________________________________

乙方（患者/参保人/支付方）：_________________________

身份证号/统一社会信用代码/名称：_________________________

地址：____________________________________

鉴于甲方拥有合法执业资格，具备提供医疗健康服务的条件；乙方有在甲方接

受医疗健康服务的意愿（或乙方代表的支付方有支付相应医疗费用的义务）。双方

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规规定，本着平等自愿、协商一致的

原则，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供本协议约定的医疗健康服务。具体服务内容包括但不

限于：

(1)乙方可在甲方指定的以下科室/部门接受门诊诊疗服务：

_________________________。

(2)乙方可在甲方指定的以下科室