患者十大安全目标管理(2025年版).pdfVIP

患者十大安全目标管理(2025年版)

一、严格实施患者身份识别，防范错误识别导致的

医疗风险

建立全流程、多维度的患者身份识别体系，覆盖门

诊、住院、检查、手术、转运等所有诊疗环节。在患者

首次就诊时，通过身份证、医保卡、电子健康码等至少

两种有效身份凭证完成基础信息采集，住院患者同步生

成唯一电子标识（如腕带二维码），确保信息与电子病

历系统实时关联。对于无法自主表述身份的患者（如意

识障碍、婴幼儿、语言障碍者），需通过陪同人员确认

身份并记录关系证明，同时在病历中标注“需双人核对”

标识。临床操作前（包括给药、输血、检查、手术等），

执行人员须同时核对患者姓名、出生日期、住院号（或

门诊号）三项核心信息，其中住院患者需核对腕带信息，

门诊患者需核对就诊卡或电子健康码。急诊抢救等紧急

情况下，需在操作前通过“反问式核对”确认患者身份

（如询问“请问您是张某某吗？”），并在操作后2小

时内补全书面核对记录。医疗机构信息系统需设置身份

识别预警功能，当输入信息与电子档案不匹配时自动拦

截并提示，杜绝因身份错误导致的诊疗偏差。

二、强化手术安全管理，全流程防控手术相关风险

构建“术前-术中-术后”闭环管理体系。术前24

小时内，手术团队（主刀医师、麻醉医师、手术室护士）

需共同完成“手术安全核查表”填写，内容包括患者身

份、手术部位、手术方式、麻醉风险评估、特殊器械/

耗材准备情况，核查结果需经三方签字确认并上传至电

子病历系统。手术部位标识采用“双确认”制度：主刀

医师在患者清醒状态下标记手术部位（如“√右膝”），

患者或家属参与确认并签字；无法沟通的患者由两名医

护人员共同标记并记录。术中实施“暂停键”程序，切

开皮肤前由巡回护士发起暂停，全体人员（术者、麻醉

师、器械护士、巡回护士）同步核对患者信息、手术部

位及术式，确认无误后方可继续。麻醉深度监测使用脑

电双频指数（BIS）等客观指标，术中出血量超过预估

30%时，立即启动输血预警机制，由麻醉医师与外科医

师共同评估并调整方案。术后30分钟内完成患者生命

体征、手术标本、器械清点结果、特殊导管/引流情况

的交接，接收科室（病房或PACU）需逐项核对并签字

确认，交接过程录音存档至少3个月。

三、规范用药安全管理，减少用药错误发生

建立从处方到给药的全流程质量控制体系。医师开

具电子处方时，系统自动触发“三审”机制：一审药物

适应症与诊断匹配性，二审剂量（儿童按体重、老年人

按肾功能调整）与疗程合理性，三审药物相互作用（如

高风险配伍、重复用药），不符合规范的处方自动拦截

并提示修改。药师审核处方时，对高警示药品（如化疗

药、胰岛素、抗凝药）实行双人复核，重点核查药品名

称（避免相似音/形药名混淆）、给药途径（如静脉注

射与鞘内注射严格区分）、溶媒选择（如万古霉素需用

0.9%氯化钠稀释）。护理人员执行给药时，需核对“五

准确”（患者、药品、剂量、时间、途径），使用智能

输液泵时设置“双重锁定”（参数设置后需第二人确

认），静脉给药前通过“看、摇、对”三步核查（观察

液体澄明度、摇动确认无沉淀、核对标签与处方一致）。

患者出院时，药师需进行“面对面”用药教育，使用图

文手册或视频演示特殊药品（如吸入剂、胰岛素笔）的

使用方法，重点强调漏服/过量服用的应对措施，并提

供24小时用药咨询热线（仅限院内号码）。

四、加强医院感染防控，降低感染性并发症发生率

聚焦重点环节与高风险人群，实施精准防控。手卫

生执行“5个时刻”（接触患者前、清洁/无菌操作前、

接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后），

配备非手触式洗手设施，重点部门（ICU、手术室、新

生儿科）安装智能手卫生监测系统，实时统计洗手依从

性并生成分析报告。无菌操作遵循“区域隔离”原则，

如中心静脉置管需在专用操作间进行，操作者穿戴无菌

手术衣、手套，铺大无菌单覆盖患者全身，置管后48

小时内评估必要性，避免不必要的留置。多重耐药菌

（MDRO）患者实施“接触隔离”，病房外悬挂醒目标识，

医护人员接触时穿戴手套、隔离衣，诊疗用品专人专用，

每日使用含氯消毒液（500mg/L）擦拭物体表面2次。

环境清洁消毒采用“颜色分区”管理，治疗车、护理车

配备不同颜色清洁工具（如红色用于感染患者、蓝色用

于普通患者），每月对重点区域（如血液透析室、内镜

中心）进行环境卫生学监测（细菌菌落数≤4CFU/