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中国保险行业重大疾病定义使用规范详解

一、重大疾病保险定义规范概述

中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义

使用规范》（以下简称《规范》）是我国保险行业的重要指导性文件。该文件

对重大疾病保险产品中涉及的疾病名称、定义及理赔标准进行了统一规范，旨

在保障消费者权益，促进行业健康发展。

《规范》中明确的25种重大疾病涵盖了临床常见的严重疾病类型，这些

疾病往往具有治疗费用高昂、病程长、对患者生活质量影响深远等特点。统一

疾病定义不仅有利于保险公司规范经营，也使消费者能够更清晰地了解保险产

品的保障范围，避免因定义差异导致的理赔纠纷。

重大疾病保险起源于20世纪80年代的南非，随后在全球范围内迅速发

展。我国的重大疾病保险起步于20世纪90年代，经过多年发展已成为人身保

险市场的重要组成部分。《规范》的出台标志着我国重大疾病保险进入了标准

化、规范化的发展阶段。

二、25种重大疾病详细定义与临床标准

1.恶性肿瘤

恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正

常组织，并通过血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。其诊断

必须经病理学检查明确，且临床诊断需符合世界卫生组织《疾病和有关健康问

题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

值得注意的是，以下情况不在保障范围内：原位癌；相当于Binet分期方

案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；相当于AnnArbor分期方案I期程度的何

杰金氏病；皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；TNM分

期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（女性保险不适用此条）；感染艾滋

病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

2.急性心肌梗塞

急性心肌梗塞是指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌

坏死。诊断需满足以下至少三项条件：具有典型临床表现，如急性胸痛等；新

近的心电图改变提示急性心肌梗塞；心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或

呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；发病90天后，经检查证实左心室功能降

低，如左心室射血分数低于50%。

3.脑中风后遗症

脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导

致神经系统永久性的功能障碍。这种功能障碍需在疾病确诊180天后仍然存

在，表现为以下一种或多种情况：一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；语言能

力或咀嚼吞咽能力完全丧失；自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本

日常生活活动中的三项或三项以上。

4.重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或

肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术则指因造血功能损害或造血系统恶性

肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐

血造血干细胞）的异体移植手术。

5.冠状动脉搭桥术

冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实

际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。需要注意的是，冠状动脉

支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔

镜手术不在保障范围内。

三、其他重大疾病详细说明

6.终末期肾病

终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰

竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施

了肾脏移植手术。该疾病严重影响患者生活质量，需要长期医疗干预。

7.多个肢体缺失

多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝

关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。这种情况往往导致患者永久性残

疾，严重影响日常生活和工作能力。

8.急性或亚急性重症肝炎

急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致

急性肝功能衰竭。诊断需满足以下全部条件：重度黄疸或黄疸迅速加重；肝性

脑病；B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；肝功能指标进行性恶

化。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

9.良性脑肿瘤

良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳

头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生