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四川省住院病历质量评价标准(试行)

为了提升住院病历的完整性、准确性和可用性，保障患者安全与医

疗质量，结合四川省实际医疗服务与信息化水平，制定本标准。适用

于省级及以下各级医院在住院病历管理与评价中的统一执行、培训与

改进工作。通过持续评估与整改，推动病历信息化建设、跨科室信息

互联互通以及临床决策的证据化支撑。

一、适用范围与目标

适用范围：本标准覆盖门诊转入的住院治疗全过程所形成的病历记

录，包括床位记录、诊疗计划、各类检查与检查结果、手术与麻醉记

录、药物治疗记录、护理记录、会诊记录、出院及出院小结、影像与

病理资料摘要等电子病历与纸质病历的质量评价。

目标：实现病历记录的完整、规范、可读、可追溯，促进临床决策

的透明化、可重复性与证据性；建立省级与医院级双向质量闭环，提

高患者安全水平与医疗服务质量。

二、基本原则

以患者为中心，强调清晰、准确、可追溯的记录风格。

数据驱动、证据导向，确保诊疗决策能够从病历中获得充分支持。

全员参与、横向协同，病案科、临床科室、信息中心共同承担质量

责任。

合规与隐私并重，遵守相关法律法规，严格保护个人隐私与数据安

全。

分级分类管理，结合医院实际情况分层制定目标与改进措施，逐步

提升。

三、评价维度与核心指标

1)完整性与要素覆盖

基本信息要素齐全：患者身份、住院号、入院科室、床号、主诉、

病史、既往史、过敏史等应完整记录。

诊断与病程要素齐备：入院诊断、诊断依据、病程记录、关键转归

与出院诊断均应清晰。

治疗与处理要素完整：治疗计划、药物治疗、手术与操作记录、麻

醉记录、检验检查结果、影像学结果要点、护理措施等完整填写。

出院与随访要素完备：出院诊断、出院带药、出院教育、随访计划、

转诊记录等完整留存。

代表性子要素：会诊记录、病区交接记录、医嘱执行记录、药品不

良反应与事件记录、病历签名及日期等均需覆盖。

2)准确性与一致性

诊断与治疗一致性：诊断与治疗方案、药物使用、检查与结果应相

互印证，避免矛盾。

数据一致性：同一疾病相关的诊断编码、检查结果、用药剂量、手

术名称等在病历各处保持一致。

药物与事件记录：药品名称、剂量、给药途径、频次、禁忌症及不

良反应记录完整且可追溯。

3)规范性与可读性

术语规范性：尽量采用统一的医学术语与科室规范化表述，避免口

语化或自创缩写未解释的情况。

记录格式统一：时间线、栏目结构、签名日期等遵循医院统一模板

或省级规范。

字句清晰与可读性：避免模糊描述，确保非相关科室人员在查阅时

能准确理解。

4)时效性与可用性

及时性：关键记录应在诊疗活动发生后尽快完成，出院前完成出院

小结及主要结论。

可访问性：病历在需要时应能被授权人员快速检索、跨科室共享且

不影响隐私保护。

5)数据质量与互操作性

结构化数据与编码：核心字段尽量以结构化的方式保存，诊断、手

术、药品等尽量采用统一编码，便于数据统计与跨院互认。

影像、实验室结果摘要：影像与实验室数据要有可追溯的关联描述、

单位与参考范围清晰，便于交叉核对。

互操作性要求：遵循省级病历信息交换的基本接口规范，实现跨科

室、跨机构的基本信息互通。

6)安全性与隐私保护

数据访问控制：按岗分级、最小必要原则授权查看病历信息。

数据脱敏与备份：涉及统计分析的公开数据应脱敏处理，病历原始

数据定期备份且具备恢复机制。

法规合规性：遵循相关个人信息保护法规和医院内部规章。

四、评估方法与分值体系

总分设定：总分100分，按四大维度分配权重（示例性配置，具体

由省级和医院级实现细化）：

完整性与要素覆盖：40分

准确性与一致性：25分

规范性与可读性：15分

时效性、可用性与数据安全：20分

指标设定示例（部分，供执行时下发具体表格）：

完整性：是否覆盖上述基本信息、诊断、治疗、出院等要素，问卷

式逐条核对，未覆盖处记为不合格扣分。

准确性：跨处方与药品、诊断与检查结果是否一致，出现明显不一

致扣分。

规范性：是否使用统一术语、是否按模板填写、签名齐全等。

时效性与安全：出院小结与随访计划是否在规定时间内完成，是否

有隐私保护措施落地等。