医院医保管理细则(职工、居民、离休).pdfVIP

XXXX医院医保管理细则（职工、居民、

离休）

为进一步加强医疗保险服务管理，规范医疗保险服务行为，

促进医疗保险制度改革健康发展，切实维护参保人的合法权益，

根据城镇职工基本医疗保险市级统筹方案、城镇居民基本医疗保

险暂行办法、服务协议及离休干部管理有关规定，结合医院实际，

特制定本管理细则。

一、门诊就医管理

（一）医保病人凭本人医保卡在门诊挂号就诊，接诊医生必

须在处方上进行医保身份标识。

（二）门诊处方姓名、性别、年龄等填写正确清楚，门诊用

药严格执行上级有关文件规定，药品和诊疗服务价格符合物价的

收费规定。

（三）在为享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员和

离休干部提供诊疗服务时，门诊开西药、中成药每次限30天内用

量（精神病专科用药、异体器官移植术后抗排异治疗门诊处方每

次用药量最长不超过3个月），门诊开中药饮片配方每次限7剂

内用量。

（四）开具的处方须按卫生部《处方管理办法》的要求书写，

处方须写明诊断、药品通用名称、规格、数量、用法等，不允许写

“自服、自用”等含糊不清的字句。

（五）门诊收费室，主动询问有无医保卡，根据患者出示医

保卡，确定患者类别。

（六）各科室要认真执行特殊病、慢性病相关政策，按定点

服务协议履行好职责，配合医疗保险经办机构做好特殊病、慢性

病的就医服务工作。医生需根据参保人员的诊疗情况，按规定为

申报特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员出具真实、有效的

病情证明材料并相应填写《临沧市城镇职工基本医疗保险特殊病

慢性病申报审批表》上的有关内容,签署上医生的意见及加盖科室

的公章。

二、住院就医管理

（一）出入院管理

1、医生在接诊过程中，应严格执行首诊负责制，严格掌握入

院指征，杜绝将不符合住院指征的患者收入院。

2、参保人员入院时，住院收费室及接诊的医务人员要认真核

对医保IC卡（社会劳动保障卡）、身份证、单位证明是否与住院

病人相符。

城镇职工须提供的资料：医保IC卡、身份证、单位证明（无

单位的，由参保地医疗保险经办机构出具；临沧市区内跨县、区居

住的退休人员由居住地医疗保险经办机构出具）。单位证明须附

入病历备查。

城镇居民须提供的资料：医保IC卡、身份证复印件（或户口

簿本人信息页复印件）。身份证复印件（或户口簿本人信息页复印

件）须附入病历备查。

异地持卡参保人员须提供的资料：医保IC卡、身份证及身份

证复印件；身份证复印件须附病历备查。

离休干部（市级、临翔区）须提供的资料：离休干部医疗保

障卡、单位证明。单位证明须附入病历备查。

3、参保人员入院后，住院收费室必须于入院24小时内（急

诊入院或者由于意识不清等情况须于72小时内）在城镇基本医疗

保险信息管理系统上完成入院登记管理。

4、参保人员因意外伤害住院时，需到属地医疗保险经办机构

审核同意后，并开具相关证明（须附病历备查）才能纳入基本医疗

保险。（目前异地持卡参保人员因意外伤害发生住院医疗费用时，

异地持卡参保人员须在我院全额结清后,持结算清单、住院发单、

出院证、回参保地报销住院医疗费）。

5、不得将酗酒、打架斗殴、自伤自残、交通事故、计划生育

等非医保病种纳入基本医疗保险。

6、对跨年度住院的城镇职工基本医疗保险参保人员（IC卡

号为35开头）发生的相关住院医疗费用，住院收费室按照入院年

度的限额为限累加计算进行结算；对跨年度住院的城镇居民基本

医疗保险参保人员（IC卡号为53开头）发生的相关住院医疗费

用，相关的科室及住院收费室须在每年的12月31日24:00对其

年度内发生的住院医疗费用进行结算，次年1月1日。0：00以

后发生的住院医疗费用，按次年第一次住院处理。

（二）药品使用管理

1、严格执行云南省关于基本医疗保险用药范围的规定,参保

人员住院医疗总费用中的药品费占医疗总费用的比率不得超过

50%O

2、尽量不用基本医疗保险药品目录外药，禁止开与疾病无关

药品。基本医疗保险药品目录外的用药费用占医疗总费用的比率

控制在10%以内。

3、对住院的参保人