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医疗质量安全专项整治方案

为全面提升医疗质量安全管理水平，有效防范和化

解医疗风险，切实保障患者安全，现针对当前医疗质量

安全领域存在的突出问题，制定本专项整治方案。本方

案以《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办

法》《处方管理办法》等法律法规为依据，聚焦制度落

实、诊疗规范、风险防控、患者安全及重点科室管理五

大核心领域，覆盖各级各类医疗机构（含公立、民营医

院，基层医疗卫生机构，专业公共卫生机构中的医疗服

务部分），通过系统性排查、针对性整改、长效化巩固，

实现医疗质量安全管理体系更完善、风险防控机制更健

全、患者安全保障更有力的目标。

一、整治目标与范围

总体目标：通过3个月集中整治（202X年X月-X

月），实现“三个显著提升”——医疗质量安全核心制

度执行率显著提升（力争达100%）、医疗风险预警处

置能力显著提升（不良事件上报率增长30%以上）、患

者安全满意度显著提升（第三方调查得分≥90分）；

通过6个月持续巩固，形成“制度-执行-监督-改进”

闭环管理机制，构建医疗质量安全长效保障体系。

整治范围：辖区内所有开展诊疗活动的医疗机构，

包括三级医院、二级医院、一级医院、社区卫生服务中

心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所等；

重点覆盖急诊、手术室、ICU、产科、新生儿科、血液

透析室、内镜中心、消毒供应中心等高风险科室；重点

关注手术安全、用药安全、院感控制、危急值管理、患

者身份识别等关键环节。

二、重点任务与具体措施

（一）强化医疗质量安全核心制度落实

以18项医疗质量安全核心制度为抓手，重点排查

制度执行中的“空转”“虚设”问题。

1.首诊负责制度：检查门诊日志、急诊留观记录、

住院病历的连续性，核实首诊医师是否全程跟踪患者诊

疗，是否存在推诿患者现象（通过调取监控、回访患者、

查阅投诉记录验证）；抽查30%门急诊病历，核查首诊

医师对诊断不明确患者的转诊协调记录是否完整。

2.三级查房制度：调取近3个月住院患者病历，

统计主任医师、副主任医师、主治医师查房频次（三级

医院主任医师每周≥2次，二级医院≥1次），检查查

房记录是否包含病情分析、诊疗调整依据、患者及家属

沟通内容；对危重症患者，重点核查管床医师是否落实

每日早晚查房，上级医师是否在24小时内完成查房并

签字确认。

3.会诊制度：抽取50份会诊申请单（含科内、科

间、院外会诊），检查普通会诊是否在24小时内完成，

急会诊是否在10分钟内到达；核查会诊记录是否包含

会诊意见、执行情况及效果评价，院外会诊是否履行患

者知情同意并留存专家资质证明。

4.病历管理制度：通过电子病历系统统计病历书

写时效性（入院记录≤24小时，手术记录≤24小时，

抢救记录≤6小时补记），重点抽查死亡病例讨论记录

（是否在7日内完成）、疑难病例讨论记录（是否有多

学科参与及后续诊疗调整）；委托第三方机构评估病历

内涵质量，重点检查诊断逻辑一致性、治疗措施合理性、

辅助检查关联性，目标缺陷率≤5%（Ⅰ级缺陷≤1%）。

（二）规范诊疗行为与临床路径管理

针对不同科室特点，制定差异化整治标准，杜绝过

度医疗、诊疗随意等问题。

1.内科系统：重点整治不合理用药。抽取10%门诊

处方（含慢性病、肿瘤、感染性疾病）和20%住院病历，

利用合理用药监测系统（PASS）分析抗生素、激素类药

物、高值生物制剂的使用指征（如抗生素使用前病原学

检查率≥60%）、疗程（Ⅰ类切口手术预防用抗生素

≤24小时）、剂量（儿童按体重/体表面积计算）；对

超说明书用药病例，核查是否经药事管理委员会审批并

取得患者知情同意。

2.外科系统：严格手术分级管理。调取手术登记

本，核对手术医师资质与手术级别匹配度（如四级手术

主刀医师需具备副主任医师及以上资格）；抽查围手术

期病历，检查术前评估是否包含麻醉风险（ASA分级）、

基础疾病控制（如高血压患者血压≤160/100mmHg）、

患者功能状态（ECOG评分），术后记录是否包含生命

体征变化、引流管情况、并发症处理；对日间手术，重

点核查出院评估标准（如疼痛评分≤3分、无活动性出

血）及随访记录（术后24小时、72小时电话随访率

100%）。

3.急诊与重症