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医疗机构病历书写规范培训教材

前言

病历是医疗机构对患者疾病发生、发展、诊断、治疗过程的客

观记录，是医疗质量控制的核心载体、医疗纠纷处理的关键证据，

也是医学科研与教学的重要资料。规范病历书写不仅是医疗机构依

法执业的基本要求，更是保障患者权益、防范医疗风险的重要手段。

本教材以《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、

《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕8号）、

《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）等法规为依据，

结合临床实际场景，系统讲解病历书写的核心规则、常见问题及规

避策略，旨在帮助医务人员掌握规范书写病历的方法，提升病历质

量与医疗安全意识。

第一章病历的基本概念与法律地位

1.1病历的定义与分类

病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、

影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

1.1.1按就诊场景分类

门（急）诊病历：患者在门诊、急诊就诊时形成的记录，包

括病历本、挂号单、检验检查报告、处方等。

住院病历：患者住院期间形成的记录，包括入院记录、病程

记录、手术记录、出院记录等。

1.1.2按载体分类

纸质病历：以纸张为载体的传统病历，需妥善保管并及时归

档。

电子病历：通过电子病历系统生成、存储、传输的数字化病

历，具备与纸质病历同等的法律效力（《电子病历应用管理规范

（试行）》）。

1.2病历的法律地位与规范依据

病历是法定医疗文书，其法律地位体现在：

1.医疗行为的证明：证明医务人员已履行诊疗义务（如告知、

检查、治疗）；

2.纠纷处理的证据：医疗事故鉴定、司法诉讼中，病历是判断

医疗过错的核心依据；

3.医保支付的凭证：医保部门审核医疗费用的重要依据。

核心规范依据：

《中华人民共和国民法典》（医疗损害责任条款）；

《医疗纠纷预防和处理条例》（病历管理与纠纷处理）；

《病历书写基本规范》（2010版，病历内容与格式）；

《电子病历应用管理规范（试行）》（2017版，电子病历

要求）。

第二章病历书写的基本原则

病历书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六大

原则，缺一不可。

2.1客观真实原则

记录实际观察到的事实，而非主观推断。例如：写“患者诉

头痛如裂‘’”，而非“患者肯定是偏头痛”；写“腹部压痛（+）”，

而非“患者肚子很痛”。

禁止伪造、篡改病历（《医疗纠纷预防和处理条例》第四十

五条：伪造病历将面临行政处罚，情节严重者追究刑事责任）。

2.2准确及时原则

准确：术语规范（如“发热”而非“发烧”，“腹泻”而非“拉肚

子”）、数据精准（如“体温38.5℃”而非“体温很高”）、逻辑连

贯（如“咳嗽3天，加重伴咳痰1天”，而非“咳痰1天，咳嗽3

天”）。

及时：严格遵守时限要求（核心时限见下表）：

病历类型完成时限

门（急）诊病历就诊时即时完成

住院入院记录患者入院后24小时内

首次病程记录患者入院后8小时内

抢救记录抢救结束后6小时内补记

手术记录术后24小时内

出院记录患者出院后24小时内

2.3完整规范原则

完整：涵盖患者病情的全维度信息（如现病史需包括“起病

诱因、症状特点、伴随症状、诊疗经过、一般情况”）；

规范：使用国家统一的医学术语、病历格式（如入院记录需

包含“主诉