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医院手术质量安全提升行动实施方案(2024-

2025年)

一、方案出台背景与总体要求

近年来，随着医疗技术的快速发展和人民群众健康需求的不断提升，我国

医疗机构开展的手术种类和手术例次呈现持续增长态势。根据国家卫生健康委

发布的监测数据显示，2021-2023年间，全国三级医院平均手术量年增长率达

到8.5%，微创手术占比从35%提升至48%，四级手术比例从12%上升至

18%。在手术数量快速增长的同时，手术质量安全管理面临着新的挑战。

当前存在的主要问题包括：部分医疗机构手术分级管理制度执行不到位，

手术授权管理不规范；术前评估不充分，多学科协作机制不健全；术中操作流

程标准化程度不足，手术安全核查流于形式；术后管理精细化水平有待提高，

并发症监测和随访体系不完善。这些问题直接影响了手术质量和患者安全，亟

需通过系统性措施加以改进。

本方案以《全面提升医疗质量行动计划(2023-2025年)》为指导，结合我

院实际情况制定。总体目标是构建科学规范、运行高效的手术质量安全管理体

系，通过三年时间实现手术质量安全指标的全面提升。方案遵循预防为主、系

统改进、全员参与、持续提升的工作原则，从术前、术中、术后三个关键环节

入手，建立全过程、全方位的质量管控机制。

二、行动目标与指标体系

(一)总体目标

通过2023-2025年三年时间的系统改进，建立完善的手术质量安全管理

长效机制。到2025年末，实现以下具体目标：住院患者围手术期死亡率控制

在0.08%以下；手术并发症发生率下降至3.5%以下；麻醉并发症发生率控制

在1.2%以下；非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰；住院患者手术后获得

性指标发生率不高于7.5‰；手术麻醉期间低体温发生率降至15%以下；I类

切口手术抗菌药物预防使用率降低至30%以下；日间手术占择期手术的比例提

升至25%以上；四级手术术前多学科讨论制度执行率达到100%。

(二)质量监测指标体系

为确保目标实现，建立三级质量监测指标体系。一级指标包括患者安全指

标、过程质量指标和结果质量指标三大类。二级指标细分为12个维度，涵盖

术前评估完整率、手术安全核查执行率、术后随访率等关键环节。三级指标设

置48个具体监测点，如手术部位标记正确率、术中体温监测频率、术后24小

时疼痛评估率等，实现质量监测的全覆盖。

质量指标数据将通过医院信息系统自动采集与人工核查相结合的方式获

取，每月由质控科汇总分析，形成质量月报。建立指标异常预警机制，对连续

三个月不达标的指标启动专项整改。同时，将手术质量指标纳入科室绩效考核

体系，与绩效分配直接挂钩。

三、术前风险管理体系建设

(一)完善手术分级评估制度

医务部牵头组建由外科专家、麻醉专家、护理专家组成的手术分级管理委

员会，每季度召开工作会议。基于国家《医疗机构手术分级管理办法》，结合

我院实际手术能力和技术水平，制定动态调整的手术分级目录。新开展的手术

技术必须经过伦理审查和技术评估后方可纳入目录。建立手术分级信息化管理

系统，实现手术申请、审批、授权的全流程电子化管理。

手术分级管理实行双评估机制：一方面评估手术本身风险程度，综合考

虑手术难度、创伤大小、并发症风险等因素；另一方面评估医师个人能力，包

括手术例数、成功率、并发症发生率等客观指标。三、四级手术实行单项授权

制度，授权周期为一年，期满需重新评估。严禁超权限手术，信息系统设置权

限拦截功能。

(二)强化患者术前评估管理

建立标准化的患者术前评估体系，制定包含12大项36小项的评估表单。

重点评估内容包括：患者基础疾病状况、重要脏器功能、凝血功能、营养状

态、心理状态、药物过敏史等。对高龄(≥75岁)、合并多种慢性病、ASA分级

Ⅲ级及以上等高风险患者，必须进行多学科联合评估。

术前评估实行三级审核制度：主治医师完成初步评估，副主任医师审核

确认，重大手术需经科主任最终审批。评估结果应在术前讨论会上重点汇报，

对评估发现的异常指标必须制定针对性的处理方案。建立评估质量抽查制度，

医务部每月随机抽取10%的手术病例进行复核。

(三)规范术前讨论与方案制定

所有四级手术必须开展术前多学科讨论，参与科室应包括手术科室、麻醉

科、影像科、病理科等相关专业。讨论内容涵