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医保基金管理突出问题专项整治工作

方案

一、总体目标

以“数据穿透、流程再造、责任到人、闭环治理”为原则，

用十二个月时间对职工和居民两大险种基金运行全链条开展深

度体检，实现“问题清单、任务清单、责任清单”三单合一，

确保当期基金赤字率下降3个百分点，历年沉淀违规资金回收

率不低于85%，重大案件移送率100%，群众满意度提升10个

百分点，形成可复制、可推广的医保基金长效监管范式。

二、整治范围与对象

（一）时间范围：2022年1月1日至2023年6月30日

发生的所有医保基金收支业务，对重大风险可向前追溯五年。

（二）机构范围：统筹区内所有定点医药机构、第三方服

务商、经办机构、大病保险承办公司、长期护理保险承办机构。

（三）人员范围：医保系统审批、稽核、支付、核算、信

息岗位人员；定点医药机构医保办、收费、药房、病案、采购

岗位人员；参保单位经办人；享受待遇人员。

三、问题画像与风险分级

1.虚假住院：伪造入院指征、空挂床位、冒名顶替、虚假

手术、拆分住院。

2.虚增费用：重复收费、超标准收费、串换项目、套餐式

检查、无指征化验。

3.违规采购：线下采购、高价采购、二次议价、带金销售、

耗材不入库。

4.信息造假：篡改病案首页、虚构手术记录、伪造影像报

告、删除收费日志。

5.结算套利：利用单病种、DRG、日间手术、门诊慢特病

政策套高支付标准。

6.经办腐败：人为调库、延迟拒付、优亲厚友、泄露数据、

吃拿卡要。

7.第三方截留：大病保险、长护险、意外险承办公司延迟

拨付、虚列管理费用。

8.参保人欺诈：冒用死亡人员参保信息、伪造门诊票据、

倒卖特药。

按涉及金额、发生频次、恶劣程度、系统漏洞四个维度赋

分，划分“红、橙、黄、蓝”四级风险，红色问题立即停网停

机、橙色问题限期30日整改、黄色问题跟踪复查、蓝色问题

警示教育。

四、组织体系

（一）领导小组：由分管副市长任组长，医保、卫健、财

政、公安、市场监管、审计、银保监、税务、网信九部门组成，

下设综合协调、资金追偿、刑事司法、信息研判、宣传舆情五

个专班。

（二）工作专班：从医保稽核、财政监督、公安经侦、第

三方会计师事务所、商业保险公司抽调120名业务骨干，实行

“组长包片、专员驻点、交叉互查”。

（三）技术后台：依托国家医保信息平台2.0版，新建

“基金卫士”子系统，嵌入AI异常识别模型、区块链票据验

真、人脸识别活体检测、医保电子凭证全场景校验。

五、实施步骤

（一）动员部署阶段（第1月）

1.召开千人动员大会，播放警示片《失守的基金》。

2.发布举报奖励办法，最高奖励50万元并承诺48小时反

馈。

3.开通“扫码举报”小程序，实现照片、视频、语音一键

上传。

（二）数据筛查阶段（第2—3月）

1.建立“七维”大数据模型：

①就诊行为维度：同一参保人30天内3家以上住院、夜

间门诊手术占比30%、住院天数全国同病种P90。

②费用结构维度：药品耗材占比70%、检验收入占比35%、

单人次费用同比增幅50%。

③医师维度：同一医师单日手术量8台、处方金额连续

三月排名前1%。

④药房维度：单月外配处方占比60%、特药销售数量采

购数量。

⑤结算维度：DRG盈余率15%、单病种亏损率20%。

⑥影像维度：CT/MRI阳性率60%、大型设备收费数量检

查量。

⑦财务维度：应收医保款周转天数180天、现金收入占

比30%。

2.跑批后生成《异常线索库》，按红橙黄蓝分级推送至专

班。

（三）现场核查阶段（第4—6月）

1.夜查：22:00—次日6:00对定点机构住院患者在院率进

行突击点名，低于90%即认定空挂床位。

2.飞行检查：采取“三不两直”方式，封存病案、票据、

电脑主机、服务器、财务账册。

3.病历评查：随机抽取2022年度住院病历不少于5%，由

省级临床路径质控中心进行同质化评审。