骨外科医师晋升副主任(主任)医师高级职称病例分析专题报告(腰椎穿刺术后硬脊膜外脓肿诊治病例分析).pdfVIP

骨外科医师晋升副高（正高）职称病例分析

专题报告

（2022年度）

单位：***

姓名：***

现任专业

技术职务：***

申报专业

技术职务：***

2022年**月**日

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腰椎穿刺术后硬脊膜外脓肿诊治病

例分析

1.病例资料

35岁男性，哈萨克族，因外伤后头痛、头晕3d于2018年12

月15日急诊入院。3d前，下楼梯时不慎摔伤，当即意识丧失，5min

后清醒，随后感头痛剧烈伴头晕、呕吐，无烦躁、四肢抽搐、活动

障碍、大小便失禁等表现，当时立即就诊于当地医院，头颅CT示

蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤，给予补液、脱水降颅内压、营养神经

等对症治疗，症状未见明显好转，出现烦躁、言语错乱等症状，遂

转入我院。

入院复查头颅CT示出血未见增多。入院体格检查：神志嗜睡，

精神烦躁，言语错乱；双眼青紫，左眼结膜水肿，瞳孔等大等圆，

对光反射存在，眼球活动自如，视力正常，四肢肌力、肌张力正常，

病理反射未引出。入院头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧颞叶、右

侧额叶散在出血点，考虑脑挫裂伤。2018年12月16、19、21、

24日分别行腰椎穿刺术释放适量血性脑脊液，以减轻头痛症状，加

速病情恢复。

四次腰椎穿刺术均采取同一体位、同一椎间隙（腰3~4），均

由同一术者操作（严格无菌操作），每次释放脑脊液约20ml，均

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留取适量标本行脑脊液常规+生化检查。前三次脑脊液颜色为血性，

最后一次为淡黄色，四次腰椎穿刺术后头痛头晕症状逐渐好转，但

仍存在言语错乱等症状，高压氧治疗5d后好转。2018年12月31

开始出现腰背部疼痛，逐渐加重，疼痛放射至双侧大腿，腰椎MRI

示腰骶部软组织损伤，并腰3/4椎体水平占位灶，考虑硬脊膜外脓

肿。

2019年1月3日在全麻下急诊行腰3~5椎体水平硬脊膜外脓

肿切除术，术中可见腰部组织水肿明显，咬骨钳咬除腰3~4棘突后

见硬脊膜外白色脓性液体溢出，用过氧化氢、庆大霉素及阿米卡星

反复冲洗术区。术后复查腰骶部MRI未见脓肿残留，细菌培养结果

为金黄色葡萄球菌，给予补液、抗感染、营养神经等治疗。2019

年1月13日病情好转出院，无明显神经系统后遗症。

2.讨论

腰椎穿刺术后并发症较多，SEA较为罕见，好发于30~60岁

病人，男女比例为1:0.56。最常见的危险因素是糖尿病，其次是创

伤、静脉吸毒和酗酒。5.5%的SEA与硬膜外麻醉或镇痛有关，皮

肤脓肿和疖是最常见的感染源。71%的SEA以背痛为首发症状，66%

为发热症状。SEA是一种严重的、化脓性的硬脊膜外腔感染，革兰

氏阳性金黄色葡萄球菌是其最常见的病原体，约占革兰阳性菌的

2/3，常需紧急的神经外科干预，以避免永久性的神经功能缺损。

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SEA的形成可能主要通过三种途径：血行播散；临近感染灶直接蔓

延；医源性传播。

MRI具有很高的诊断准确率，是诊断SEA的首选方法。治疗方

法首选手术清除脓肿联合长期有效抗生素治疗。本文病例为年轻男

性，有明确酗酒、外伤史，是否存在皮肤疖尚不明确，但治疗期间

进行四次腰椎穿刺术，而且均由同一间隙进行，外加术中所见及术

后细菌培养结果为金黄色葡萄球菌感染，可以明确此次SEA与医源

性感染有关，分析其原因可能有以下几点：

第一，穿刺部位可能存在疖等皮肤感染，而未被外科医生及时

发现，操作时将感染灶带进肌肉深部及椎间隙等处，形成脓肿，因

此，腰椎穿刺术前务必仔细体格检查，及时发现腰椎穿刺术禁忌症，

减少术后并发症；

第二，本文病例为年轻男性，有明确酗酒、