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2026年医保科医保政策落实工作计划

2026年是深化医保制度改革的关键一年，也是推动医保政策与医疗服务、医药供应协同发展的重要节点。为全面落实国家及省市关于医疗保障工作的决策部署，切实提升医保政策落地效能，增强参保群众获得感、幸福感和安全感，现结合本统筹区实际情况，制定本年度医保政策落实工作计划如下：

一、聚焦支付方式改革，强化基金使用效能

以DRG/DIP支付方式改革为主线，推动医保基金从“按项目付费”向“按价值付费”转型，重点围绕“精准落地、精细管理、精确考核”三个维度展开工作。

1.深化支付方式改革落地实施

完成本统筹区DRG/DIP分组方案动态调整，结合2025年运行数据，重点优化权重系数、费率测算模型，确保分组更贴合区域疾病谱和医疗服务特点。针对2025年运行中暴露的“高套低编”“分解住院”等问题，制定《DRG/DIP病例入组质量管控操作细则》，明确入组错误率超过5%的医疗机构暂停当月清算，连续3个月超标的启动约谈整改程序。

建立“月分析、季评估、年总结”的动态监控机制，每月抽取5%的病例进行人工复核，每季度组织临床专家、医保审核人员开展联合评审，重点关注新技术、新术式的入组合理性，年内形成20个以上典型病例分析报告，为分组规则优化提供实证支撑。

2.完善多元复合支付体系

针对精神类疾病、慢性病、康复治疗等特殊领域，探索“