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病历书写基本规范试题（含答案）

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、

规范，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点

正确。

2.病历书写基本规范分为门（急）诊病历、住院病

历、手术记录、抢救记录、会诊记录、病历讨论记录等。

3.住院病历分为入院记录、病程记录、出院记录、

死亡记录等。

4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错

字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人

签名。

5.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、

方言等。

6.病历书写应遵循一定的格式，包括标题、主诉、

现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护

理等。

7.病历书写应按照时间顺序进行，确保记录的连续

性。

8.病历书写应注明患者姓名、性别、年龄、就诊科

室、就诊日期等信息。

9.病历书写应记录患者的病情变化、治疗措施、护

理措施等。

10.病历书写应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。

二、判断题（每题2分，共10分）

1.病历书写过程中，可以随意修改病历内容。（×）

2.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、

方言等。（√）

3.病历书写应按照时间顺序进行，确保记录的连续

性。（√）

4.病历书写应注明患者姓名、性别、年龄、就诊科

室、就诊日期等信息。（√）

5.病历书写应记录患者的病情变化、治疗措施、护

理措施等。（√）

6.病历书写应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。

（√）

7.病历书写过程中，可以随意涂改病历内容。（×）

8.病历书写应使用手写体，避免使用打印体。（×）

9.病历书写应使用蓝黑色墨水笔书写。（√）

10.病历书写过程中，可以随意删除病历内容。（×）

三、选择题（每题2分，共20分）

1.下列哪项不属于病历书写基本规范的要求？（）

A.客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点

正确

C.使用规范的医学术语

D.随意修改病历内容

2.下列哪项不属于病历书写格式的内容？（）

A.标题

B.主诉

C.体格检查

D.患者隐私

3.下列哪项不属于病历书写要求的时间顺序？（）

A.入院记录

B.病程记录

C.既往史

D.死亡记录

4.下列哪项不属于病历书写要求的信息？（）

A.患者姓名

B.性别

C.年龄

D.病情变化

5.下列哪项不属于病历书写要求的内容？（）

A.治疗措施

B.护理措施

C.患者隐私

D.病情变化

6.下列哪项不属于病历书写要求的原则？（）

A.客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点

正确

C.使用规范的医学术语

D.随意修改病历内容

7.下列哪项不属于病历书写要求的时间顺序？（）

A.入院记录

B.病程记录

C.既往史

D.死亡记录

8.下列哪项不属于病历书写要求的信息？（）

A.患者姓名

B.性别

C.年龄

D.病情变化

9.下列哪项不属于病历书写要求的内容？（）

A.治疗措施

B.护理措施

C.患者隐私

D.病情变化

10.下列哪项不属于病历书写要求的原则？（）

A.客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点

正确

C.使用规范的医学术语

D.随意修改病历内容

四、简答题（每题5分，共20分）

1.简述病历书写的基本规范。

2.简