结核病科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告(中枢神经系统结核).pdfVIP

结核病科医师晋升副主任医师高职称病例分析

专题报告

一例中枢神经系统结核病例分析

临床资料

患者，男性，46岁，因双下肢疼痛无力1个月、加

重伴右眼睑下垂5天入院。患者于入院前1个月出现双下

肢疼痛无力，以左下肢为主，疼痛为间断性刺痛，症状进

行性加重。入院前5天出现视物双影及右眼睑下垂，就诊

于外院，行头部MRI及腰椎MRI平扫均未见异常，为明

确诊断，门诊以“周围神经病”收入院。

病程中无发热、盗汗，无饮水呛咳及吞咽困难，无双

上肢无力及感觉异常，近1月体重减轻约3公斤。发病1

周前有发热病史，体温最高约40℃，有结核病患者接触

史（妻子因肺结核去世）。

入院查体

体温36.5℃，血压126/74mmHg，心、肺、腹未见

异常，神清语明，右眼睑下垂，右侧曈孔直径4.0mm，

直间接对光反射迟钝，左侧曈孔直径3.0mm，直间接对

光反射灵敏，右眼内收、上视受限，双上肢肌力、肌张力、

腱反射正常，右下肢肌力4级，左下肢肌力级，双下肢肌

张力减低，双下肢腱反射消失，双下肢膝关节以下痛觉过

敏。

辅助检查

脑脊液常规（抗结核治疗前）：微黄色，压力

200mmH20，蛋白3.09g/L，葡萄糖2.80mmol/L，氯

116.4mmol/L，白细胞174×10^6/L，多核0.01，单核

0.99。

脑脊液常规（抗结核治疗1周）：微黄色，压力

240mmH20，蛋白1.31g/L，葡萄糖4.36mmol/L，氯

121.5mmol/L，白细胞51×10^6/L，多核0.01，单核

0.99。

血清结核感染T细胞斑点：阳性。

肺部CT：右肺上叶钙化灶。

腰椎MRI平扫加增强：马尾及终丝强化（见图1）。

T1及T2相上未见脊柱及马尾终丝异常，增强相上可

见箭头所指出蛛网膜下腔及马尾终丝强化

肌电图与神经传导速度检查、血与脑脊液副肿瘤抗体、

布氏杆菌检验、血与脑脊液结核抗体及脑脊液结核菌涂片

检查阴性。

诊治过程

结合患者症状、体征，入院初考虑周围神经病可能性

大，不除外吉兰-巴雷综合征，行腰穿及肌电图检查，腰

穿结果提示蛋白明显增高、细胞数中度增高及氯降低，结

合患者结核病患者接触史及肺上叶钙化灶，不除外神经系

统结核。

及时给予异烟肼、利福霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四

联抗结核治疗，并加用地塞米松治疗，且进一步完善结核

感染T细胞斑点、腰椎MRI平扫加增强检查并治疗后复

查腰穿，肌电图与神经传导速度正常可除外周围神经病。

经抗结核及激素治疗1周后患者症状明显好转，脑脊

液常规指标好转，考虑中枢神经系统结核诊断明确，结合

腰椎MRI增强检查马尾及终丝强化，临床诊断为结核性

脊神经根炎合并结核性脑膜炎。

后患者转入传染病医院行四联抗结核治疗2个月，出

院后一直规律服用异烟肼及利福霉素，出院10个月后随

访，患者肢体无力好转、肢体疼痛消失，但易疲劳（行走

50米后感觉乏力），复查腰穿提示压力220mmH20，常

规检验指标恢复正常。

讨论

神经系统结核是肺外结核的常见形式，主要表现为中

枢神经系统结核，仅有个案报道可引起周围神经损害（表

现为尺神经结核瘤）。

中枢神经系统结核是由结核分枝杆菌引起的中枢神

经系统（脑膜、脑、脊髓、脊膜等部位）的纤维素渗出性

炎症，由于侵犯部位不同，临床症状及体征缺乏特异性，

可表现为脑膜刺激征、颅高压征、抽搐、各种局灶性神经

系统损害体征（脑神经损害、锥体外系症状、偏瘫、脊髓

损害症状等）。对于疑似患者及时行脑脊液及神经影像学

检查对诊断尤其必要，早期诊断及治疗对改善预后有重大

意义。

结核性脑膜炎

结核性脑膜炎是中枢神经系统结核最常见的形式，主

要临床症状包括发热、头痛、恶心、体重减轻、颈项强直、

脑神经损害、意识状态