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病历书写规范示例

本示例聚焦于医院日常最常见、最核心的病历记录环节，力求在准

确、完整、可追溯的前提下，用通俗易懂的语言呈现规范要点。为保

护个人隐私，涉及到的敏感信息以_____(占位符)替代；时间、单位等

要素按实际情况填写。文章结构尽量清晰，便于医护人员在临床工作

中直接参照执行。

一、基本信息与主诉

基本信息是病历的起点，应该在病例的第一页或最前段落中清晰列

出，便于快速定位与比对。常见字段包括：患者姓名、性别、年龄、

住院号或门诊号、科室、就诊日期、主诉等。用语要简洁、客观，避

免夹杂主观评价。

示例字段（请按实际情况填写）：

姓名：＿____

性别：＿____

年龄：＿____

就诊日期：＿____

住院号/门诊号：＿____

科室：＿____

主诉：＿____

主诉应简短、直截了当，概述最近一次就诊时患者最关注的问题以

及主要表现，例如：

主诉：头痛4天，伴呕吐，夜间加重，伴畏光、畏声。

二、现病史与既往史

现病史描述要以时间线为主，叙述病情的起因、发展过程、相关诱

因、缓解与加重因素、已采取的初步治疗及效果。既往史则包括既往

疾病、手术史、慢性病、长期用药、过敏史等，信息要尽量具体，便

于诊断与用药决策。

现病史要点包括：

起病时间：何时开始，起病是急性、亚急性还是慢性。

发病性质与部位：痛感类型、放射部位、受累部位。

伴随症状与体征：如发热、恶心、呕吐、昏睡、意识改变等。

疗效与治疗反应：既往用药、是否改善、是否有不良反应。

相关因素：饮食、睡眠、工作环境、外伤、感染史等。

既往史要点包括：

慢性病史：如高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性肝肾疾病等，注

明诊断时间、治疗情况。

手术史与创伤史：手术名称、时间、并发症。

过敏史：药物、食物及其他过敏原及反应。

家族史与生活史：家族遗传性疾病、吸烟饮酒、职业暴露等。

三、体格检查与辅助检查

体格检查应遵循系统化、客观性原则，记录必要的体征与异常点，

避免主观看法的混入。辅助检查包括实验室检查、影像学检查等，条

理清楚地列出检查项目、结果和参考范围。

体格检查要点示例：

神情状态、意识水平。

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。

头颈部、胸腹部、四肢等系统检查的关键发现。

异常体征的描述尽量具体，如“右侧颈部淋巴结肿大，质硬，移动

性差”。

辅助检查要点示例：

实验室：血常规、生化、炎症指标、凝血功能等，列出具体数值及

参考区间。

影像：X线、CT、MRI等的检查部位、结果要点和影像结果解读

的要点。

其他专科检查：心电图、超声等，简要结论与初步判断。

四、诊断、鉴别诊断与诊疗依据

诊断应以符合临床证据的结论性表述为主，逐条列出。若尚无明确

诊断，应给出初步诊断及下一步诊断计划。鉴别诊断要列出主要竞争

性病种及排除思路。诊断依据要点化，便于同组人员复核与后续追踪。

示例：

诊断：1、高血压病（I级/II级的具体分级需按地区规范填写），2、

急性胃炎（诊断级别需结合症状与检查）。

鉴别诊断：需排除急性腹膜炎、消化性溃疡穿孔等，给出排除思路

和必要的进一步检查项。

诊断依据：结合体格、实验室结果、影像学结果及时间演变过程。

五、治疗计划与用药记录

治疗计划应体现原则性治疗思路、具体干预措施、用药方案、监测

指标以及治疗时限。用药记录要逐条、逐日、逐剂地写明药物名称、

剂量、给药途径、频次、用药时间、使用目的及不良反应监测。

治疗计划要点：

药物治疗：列出药物名、规格、剂量、给药方式、用药频次、用药

时长、停药条件、注意事项。

辅助治疗：如静脉补液、镇痛、止呕、康复治疗、物理治疗等及实

施细节。

非药物治疗：生活方式调整、饮食建议、休息与活动的要求。

监测要点：生命体征监测、实验室指标复查时间和目标值。

变更记录：若中途调整药物或治疗方案，应记录原因、时间与新方

案。

六、病程记录与随访计划

病程记录应按日或按次就诊的时间点，客观记录病情变化、治疗效

果、不良事件、并发症及转归趋势。随访计划要明确随访时间、方式、