2026年经括约肌经直肠修补尿道直肠瘘1例报告.docx

研究报告

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2026年经括约肌经直肠修补尿道直肠瘘1例报告

一、病例概述

1.患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：男，年龄：45岁，汉族，已婚，职业：工人。患者于2026年1月因反复尿频、尿急、尿痛及直肠刺激症状入院。患者既往体健，无重大手术史，无药物过敏史。患者入院前3个月无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛等症状，伴有直肠刺激感，夜间尤为明显，影响睡眠。患者曾于当地医院就诊，诊断为“尿道直肠瘘”，但未接受系统治疗。

(2)入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑，心肺听诊无异常。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。直肠指检：肛门指诊触及瘘口，瘘口位于肛门右侧，直径约0.5cm，瘘道长约3cm，瘘口周围组织肿胀，有脓性分泌物。

(3)辅助检查：血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白120g/L；尿常规：白细胞计数5+，红细胞计数3+；粪便常规：未见异常。泌尿系CT检查：显示尿道与直肠间存在瘘道，瘘道直径约0.5cm，长度约3cm。直肠黏膜增厚，局部感染。肠镜检查：直肠黏膜增厚，局部炎症，未见明显瘘口。

2.病史及临床表现

(1)患者张某某，自2025年11月起，出现尿频、尿急、尿痛等症状，伴直肠刺激感。起初症状轻微，未引起重视。随着时间的推移，症状逐渐加重，尤其在夜间明显，导致患者睡眠质量下降。患者自觉有排便不尽感，有时伴有里急后重。

(2)患者就诊过程中，曾于当地医院进行过多次门诊治疗，包括口服抗生素、中药等，但症状未得到明显改善。患者自述曾在排便时出现肛门疼痛，有时伴有脓性分泌物排出。此外，患者还出现尿频、尿急，有时伴有尿线变细，给日常生活带来极大困扰。

(3)患者在近一个月内，症状进一步加重，排便次数增多，伴有明显肛门疼痛。患者无法忍受疼痛，遂来我院就诊。入院时，患者自述尿频、尿急、尿痛等症状加剧，伴有直肠刺激感，排便不尽，肛门疼痛，影响睡眠。患者曾尝试过热水坐浴、肛门清洁等自我护理方法，但症状未见好转。

3.辅助检查结果

(1)患者张某某，血常规检查结果显示白细胞计数为10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比为85%，血红蛋白浓度为120g/L。红细胞计数为4.5×10^12/L，血小板计数为180×10^9/L。患者血常规结果提示存在感染情况，中性粒细胞升高，提示可能存在尿路感染或肠道感染。

(2)尿常规检查结果显示白细胞计数为5+，红细胞计数为3+。尿比重为1.020，尿pH值为5.5。尿常规结果提示存在尿路感染，白细胞和红细胞增多，可能与尿道直肠瘘引起的尿路感染有关。

(3)泌尿系CT检查显示尿道与直肠间存在瘘道，瘘道直径约为0.5cm，长度约为3cm。直肠黏膜增厚，局部感染明显。CT检查结果提示瘘道与直肠相通，且瘘道周围存在炎症反应。此外，肠镜检查结果显示直肠黏膜增厚，局部炎症，未见明显瘘口。肠镜检查结果与CT检查结果相符合，进一步证实了尿道直肠瘘的诊断。

二、诊断与评估

1.诊断依据

(1)患者张某某，男性，45岁，主诉反复尿频、尿急、尿痛及直肠刺激症状。根据病史询问，患者症状出现已有3个月，且呈进行性加重。结合患者的临床表现，初步诊断为尿道直肠瘘。在诊断过程中，对患者进行了详细的体格检查和辅助检查。体格检查发现肛门指诊触及瘘口，瘘口位于肛门右侧，直径约0.5cm，瘘道长约3cm。尿常规检查显示白细胞计数5+，红细胞计数3+，提示尿路感染。血常规检查显示白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比为85%，提示存在感染情况。

(2)进一步的辅助检查包括泌尿系CT和肠镜检查。泌尿系CT显示尿道与直肠间存在瘘道，瘘道直径约为0.5cm，长度约为3cm，周围组织有炎症反应。肠镜检查发现直肠黏膜增厚，局部炎症，未见明显瘘口。这些检查结果与患者的临床表现相符，结合病史分析，最终确诊为尿道直肠瘘。根据文献报道，尿道直肠瘘的诊断通常基于病史、临床表现和影像学检查。本病例中，患者的病史和临床表现与尿道直肠瘘的特征性症状相符，影像学检查结果进一步证实了诊断。

(3)在临床诊断过程中，尿道直肠瘘的诊断标准包括：1)病史：患者有反复尿频、尿急、尿痛及直肠刺激症状；2)体格检查：肛门指诊触及瘘口，瘘道与直肠相通；3)辅助检查：尿常规和血常规提示感染，泌尿系CT和肠镜检查显示瘘道存在。本病例中，患者的诊断依据充分，符合尿道直肠瘘的诊断标准。结合患者病史、临床表现和影像学检查结果，可确定患者所患疾病为尿道直肠瘘。

2.术前评估

(1)患者张某某，术前评估方面，首先对患者进行了详细的病史采集和体格检查。患者既往体健，无重大手术史，无药物过敏史。