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2025慢病管理指南

一、前言

1.1慢病管理的时代背景

21世纪以来，全球疾病谱发生显著变化，慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）

已成为威胁人类健康的首要挑战。据世界卫生组织统计，2023年全球因慢病导致的死亡

人数占总死亡人数的74%，其中心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病占比超过

80%。随着人口老龄化进程加快、城市化水平提升及生活方式转变，我国慢病防控形势同

样严峻。国家卫生健康委员会数据显示，我国现有慢病患者超过4亿人，占总人口的

28.6%，慢病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。

1.22025版指南的修订意义与目标

《2025慢病管理指南》（以下简称“本指南”）是在2017版《中国防治慢性病中长

期规划（2017-2025年）》基础上，结合国内外最新研究进展、技术创新及管理实践修订

而成。本指南旨在为各级医疗卫生机构、公共卫生部门、医务人员及患者提供科学、系统、

可操作的慢病管理指导，通过整合预防、诊断、治疗、康复等全周期服务，实现慢病管理

的精准化、智能化和全程化，最终降低慢病发病率、致残率和死亡率，提高患者生活质量，

减轻社会经济负担。

1.3指南适用范围与使用原则

本指南适用于我国各级各类医疗卫生机构（包括基层医疗卫生机构、二级及以上医院、

专业公共卫生机构）的医务人员，以及慢病患者、高危人群和健康人群。使用过程中应遵

循以下原则：

•个体化原则：根据患者年龄、性别、疾病类型、病情严重程度、合并症及社会经济状况等制定个性化

管理方案。

•多学科协作原则：整合临床科室、公共卫生、康复医学、营养学、心理学等多学科资源，形成管理合

力。

•全程管理原则：覆盖慢病的一级预防（病因预防）、二级预防（早发现、早诊断、早治疗）和三级预防

（减少并发症、提高生活质量）。

•循证与创新结合原则：基于最新临床证据，同时积极采纳人工智能、大数据等新技术在慢病管理中的

应用。

二、慢病管理概述

2.1慢病的定义与分类

慢病是指起病隐匿、病程长、病情迁延不愈，缺乏明确传染性生物病因的疾病总称。

根据世界卫生组织分类标准及我国疾病负担特点，本指南主要关注以下四类核心慢病：

•心血管疾病：包括高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭等。

•癌症：涵盖肺癌、胃癌、结直肠癌、乳腺癌、肝癌等常见恶性肿瘤。

•慢性呼吸系统疾病：主要包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等。

•代谢性疾病：以2型糖尿病、肥胖症为代表。

此外，慢性肾病、骨质疏松症、精神心理疾病等也被纳入广义慢病管理范畴。

2.2我国慢病流行现状与趋势

2.2.1患病情况

2023年国家慢性病及危险因素监测数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为

29.9%，糖尿病患病率为11.9%，慢性阻塞性肺疾病患病率为13.6%，癌症发病率为

293.9/10万，且均呈上升趋势。城乡差异方面，农村地区高血压、糖尿病患病率已接近

或超过城市，而癌症发病率城市高于农村。

2.2.2危险因素分布

慢病的发生与多种危险因素密切相关，主要包括：

•行为危险因素：吸烟（成人吸烟率26.6%）、过量饮酒（男性有害饮酒率18.4%）、不合理膳食（居民日

均食盐摄入量9.3克，高于推荐值5克）、缺乏运动（成人经常锻炼率仅为16.7%）。

•生物学危险因素：高血压、高血糖、高血脂（成人血脂异常患病率40.4%）、超重/肥胖（成人超重率

34.3%，肥胖率16.4%）。

•环境与社会因素：空气污染、职业暴露、社会压力、医疗资源可及性等。

2.2.3未来流行趋势预测

随着人口老龄化（2035年我国60岁及以上人口占比将超过30%）和城市化进程

（2025年城市化率预计达65%），预计到2030年我国慢病患者总数将突破5亿人，其中

糖尿病、高血压患者数将分别达到1.6亿和3.5亿。若不采取有效干预措施，慢病导致的

过早死亡率（30-70岁人群）将上升15%-20%。

2.3慢病管理的核心目标

慢病管理的核心目