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2025年度医院全科医学科工作总结及

2026年工作计划

2025年度，全科医学科在医院党政领导班子的统筹

指导下，紧密围绕“强基层、促健康、优服务”核心目

标，以提升全人群全周期健康管理能力为抓手，全面推

进门诊服务、家庭医生签约、慢性病管理、教学科研及

团队建设等重点工作。全年科室门诊量达4.2万人次，

较2024年增长18%；家庭医生签约服务覆盖辖区1.2

万户家庭，重点人群签约率89%；牵头完成医院级慢性

病管理项目3项，高血压、糖尿病规范管理率分别提升

至82%、78%；规培生考核通过率100%，发表核心期刊

论文5篇，实现业务、教学、科研协同发展。现将年度

工作总结如下：

一、2025年度主要工作成效

（一）夯实基础医疗，强化全人全程服务能力

1.门诊服务提质增效：优化就诊流程，推行“初

诊全科—精准分诊”模式，设立“一站式”健康评估门

诊，整合血压、血糖、骨密度、肺功能等8项基础检查，

单次评估时间从45分钟缩短至25分钟，患者满意度达

94.6%。针对老年患者推出“适老化服务包”，包括优

先挂号、陪检协助、用药指导手册等，全年服务老年患

者1.8万人次，失能失智老人上门看诊覆盖率100%。

2.家庭医生签约纵深推进：组建“全科医师+护士

+公卫医师+健康管理师”四人团队，实施“签约-随访-

干预-反馈”闭环管理。针对签约居民健康档案，开展

动态风险评估，全年更新健康档案1.6万份，识别高风

险人群（心血管疾病风险≥20%）237人，制定个性化

干预方案并纳入重点随访。开展“健康家庭日”活动

12场，覆盖签约家庭3000余户，重点讲解慢病用药、

急救技能等实用知识，签约居民健康知识知晓率从68%

提升至79%。

3.慢性病管理精准落地：联合内分泌科、心内科、

肾内科建立“1+X”多学科会诊机制，针对高血压合并

糖尿病、慢性肾病等复杂病例，每月开展跨学科病例讨

论1次，全年完成会诊126例，患者并发症发生率较

2024年下降12%。推行“智能随访+人工复核”模式，

利用医院自主开发的慢病管理APP，设置服药提醒、指

标上传等功能，结合护士每周电话随访，高血压患者血

压达标率从65%提升至72%，糖尿病患者糖化血红蛋白

达标率从58%提升至65%。

（二）深化教学相长，构建分层培养体系

1.规培带教规范高效：作为医院全科规培基地核

心科室，全年带教规培生24名，严格执行“理论授课+

临床跟诊+社区实践”三段式培养。修订《全科规培生

临床能力考核标准》，增加家庭医学、社区流行病学等

特色模块，引入标准化病人（SP）考核，重点评估病史

采集、医患沟通、健康指导等核心技能。24名规培生

出科考核平均分92.3分，其中12人获“优秀规培生”

称号，3人在省级全科规培技能竞赛中获奖。

2.继续教育覆盖全员：针对科室7名低年资医师

（工作≤3年），开展“每周一学”专题培训，内容涵

盖常见急症处理、社区多发病诊疗指南等，累计培训

48次；针对高年资医师（工作≥5年），组织“病例大

讨论”活动，邀请院内外专家分享疑难病例诊疗经验，

全年完成16场，参与人次达112次。选派2名骨干医

师赴上海、广州三甲医院全科医学科进修3个月，重点

学习家庭病床管理、社区健康风险评估等技术，回院后

开展院内讲座4场，惠及医护人员80余人次。

（三）聚焦科研创新，推动成果转化应用

1.课题研究稳步推进：以“社区慢性病综合管理

模式优化”为方向，申报并获批市级科研课题2项

（《基于健康风险评估的高血压患者分级管理效果研究》

《家庭医生签约服务对老年共病患者生活质量的影

响》），自筹资金支持院级课题1项（《智能随访系统

在糖尿病管理中的应用研究》）。全年收集研究数据

1.2万条，完成中期报告3份，其中《高血压分级管理》

课题已初步显示，分级管理组患者血压达标率较常规管

理组高15个百分点（P＜0.05）。

2.学术成果持续产出：结合临床实践撰写论文5

篇，其中《家庭医生签约服务中老年人健康管理难点与

对策》《智能随访系统在社区慢病管理中的应用价值》

发表于《中华全科医学杂志》，《老年共病患者多学科

协作诊疗模式探讨》发表于