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2026年法治医院考核评价标准

为深入贯彻落实全面依法治国战略部署，推进医疗卫生行业治理体系和治理能力现代化，健全医院法治建设长效机制，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益，根据《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及政策要求，结合我国医疗卫生行业发展实际，制定本考核评价标准。本标准适用于全国二级及以上公立医疗机构（含中医医院），社会办医疗机构可参照执行。考核坚持“依法依规、问题导向、客观公正、动态优化”原则，通过量化评价推动医院法治建设从“形式合规”向“实质合规”转变。

一、制度体系建设（200分）

1.1法治建设责任机制（40分）

医院需成立由主要负责人任组长的法治建设领导小组，明确分管法治工作的院领导及责任部门（如法治办公室或医务科兼管），成员涵盖医务、护理、药学、院感、信息、人事、财务等核心部门负责人。领导小组每季度至少召开1次专题会议，研究解决法治建设重大问题（如制度修订、重大纠纷处置、合规风险排查等），会议记录需完整留存并归档。未成立领导小组扣10分，无明确责任部门扣5分，季度会议缺失1次扣5分，会议记录不完整扣3分/次。

1.2内部规章制度合法性审查（50分）

医院制定或修订内部规章制度（包括但不限于诊疗规范、人事管理、财务管理、后勤保障等制度）时，须经法治工作部门进行合法性审查，重点审查内容是否符合法律法规、是否与上级政策冲突、是否侵害职工或患者合法权益。审查需形成书面意见，经分管院领导签字后生效。近3年新出台或修订的制度中，未开展合法性审查的制度占比超过10%的，每超1项扣5分；审查意见缺失或未留存归档的，每例扣3分；因制度违法导致法律纠纷的，每例扣10分（造成重大社会影响的扣20分）。

1.3合同与重大决策管理（60分）

医院对外签订的经济合同（含药品、设备采购，基建工程，服务外包等）及重大决策（如大额资金使用、重要项目合作、机构合并/分立等）须经法治部门进行合规性审查。合同审查重点包括主体资格、权利义务条款、违约责任、争议解决方式等；重大决策审查需涵盖法律依据、程序合规性、风险评估等。建立合同管理台账，记录合同签订、履行、变更、终止等全流程信息。合同未审查直接签订的，每例扣10分；重大决策未审查的，每例扣15分；合同履行过程中因条款缺陷导致经济损失的，每例扣5-10分（损失超50万元的扣15分）；台账信息不全的，每缺1项扣2分。

1.4法治建设经费与人员保障（50分）

医院需将法治建设经费纳入年度预算，保障法治培训、合规审计、法律顾问服务等支出（年度预算不低于业务总收入的0.1%）。配备专职法治工作人员（三级医院不少于2名，二级医院不少于1名），专职人员需具备法律职业资格或医学+法学复合背景；可外聘法律顾问（需签订规范服务协议，明确服务内容与责任）。未单独列支法治经费扣15分；专职人员配备不足扣10分/人；外聘法律顾问无规范协议扣5分；近3年因法治工作力量不足导致严重法律后果的（如败诉、行政处分等），每例扣10分。

二、依法执业管理（300分）

2.1诊疗规范执行（70分）

严格落实《医疗质量安全核心制度要点》，重点核查首诊负责、三级查房、病例讨论、手术分级管理、危急值报告等制度执行情况。通过抽查病历（抽查比例不低于出院病历的5%）、现场查看查房记录、手术审批单等方式，评估制度落实的规范性。未执行核心制度的病例占比超过3%的，每超1例扣3分；手术未按分级管理实施（如低年资医师超权限手术）的，每例扣5分；危急值未及时处理导致不良后果的，每例扣10分（造成患者损害的扣20分）。

2.2医疗质量安全管理（60分）

建立医疗质量安全管理体系，设置院、科两级质量控制组织，定期开展医疗质量指标监测（如住院患者死亡率、手术并发症发生率、病历甲级率等），指标需符合国家或行业标准（参考《三级医院评审标准（2022年版）》）。未定期开展质量监测扣10分；核心指标未达标的（如病历甲级率低于90%），每项扣5分；近1年发生一级医疗事故（完全责任）的，每例扣30分（扣满60分为止）。

2.3药品与医疗器械管理（50分）

严格执行《药品管理法》《医疗器械监督管理条例》，规范药品采购、储存、使用及医疗器械准入、维护流程。药品需从合法渠道采购（查验供应商资质），按规定储存（冷藏药品温度监测记录完整）；高值医用耗材实行“一物一码”管理；麻精药品严格执行“五专”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）。药品采购渠道不合法的，每例扣10分；麻精药品管理不规范的，每例扣5分；高值耗材未溯源的，每例扣3分；近1年因药品/器械管理问题被监管部门处罚的，每例扣15分。

2.4医院感染防控（50分）

落实