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河南省二级综合医院执业评审细则(试行)说明

河南省二级综合医院执业评审细则(试行)的制定旨在规范医疗机构执业行

为，提升医疗服务水平，保障患者安全。本说明依据国家相关法律法规，包括

《医疗机构管理条例》第二十条关于医疗机构执业许可的规定，以及《医院评

审暂行办法》第五条对评审标准的具体要求。评审工作由河南省卫生健康委员

会主导，各级卫生行政部门协同实施。通过系统化评估，确保二级综合医院达

到基本执业标准，促进区域医疗资源优化配置。

评审细则涵盖医院基本条件、医疗质量管理、感染控制、人员资质、设备

设施、服务质量六大核心模块。医院基本条件模块要求医疗机构具备合法执业

许可，建筑面积不少于五千平方米，床位数在二百张至五百张之间，每张床位

配备零点四名注册护士。医疗用房布局合理，急诊科、门诊部、住院部独立分

区，消防设施符合国家标准GB50016-2014《建筑设计防火规范》第8.1.2条的

要求。医疗质量管理模块强调建立全面质控体系，实施临床路径管理，病案首

页填写完整率不低于百分之九十五，处方合格率达到百分之九十八以上。医院

需定期开展医疗质量自查，每月提交质控报告至市级卫生部门，报告内容包括

不良事件发生率、患者满意度等指标，不良事件年发生率控制在百分之一以内。

感染控制模块要求严格执行消毒隔离制度，手术室、ICU等重点区域空气

洁净度达到十万级标准，医疗废物分类处理符合《医疗废物管理条例》第十二

条的规定。医院必须配备专职感控人员，每季度组织全员培训，培训内容涵盖

手卫生、防护装备使用等，培训记录存档备查。人员资质模块规定执业医生持

有医师资格证书和执业证书，护士具备注册护士证，临床科室主任具有副高级

以上职称。医生与护士比例为一比二，急诊科二十四小时值班医生不少于两名。

医院每年组织继续教育学分考核，学分达标率不低于百分之九十。

设备设施模块要求基本医疗设备齐全，如CT机、X光机、B超仪等，设备

维护记录完整，定期校准。急救设备包括除颤仪、呼吸机等，完好率百分之百。

信息化系统覆盖挂号、收费、病历管理，数据备份每日执行。服务质量模块注

重患者体验，设立投诉处理机制，投诉响应时间不超过二十四小时，门诊候诊

时间平均低于三十分钟。医院开展健康教育讲座，每月至少两场，内容涉及慢

性病防治、营养指导等。

评审实施流程分为四个阶段：准备阶段、申请阶段、现场评审阶段、结果

反馈阶段。准备阶段由医院内部自评，整理材料包括执业许可证、人员资质证

明、设备清单、质量报告等。申请阶段需向属地卫生行政部门提交评审申请书，

申请书内容包括医院概况、自评结果、改进计划。卫生部门在收到申请后十五

个工作日内完成初审，初审合格进入现场评审。现场评审由专家小组执行，小

组由三名以上专家组成，包括医疗管理、护理、感控等专业人员。评审过程包

括文档查阅、设施检查、人员访谈、患者随访，评审时间不少于两天。专家小

组根据评分标准打分，评分细则采用百分制，基本条件占二十分，医疗质量占

三十分，感染控制占十五分，人员资质占十五分，设备设施占十分，服务质量

占十分。总分八十分以上为合格，七十分至八十分限期整改，七十分以下不予

通过。评审结束后十天内出具评审报告，报告详细列出得分点、扣分原因及整

改建议。结果反馈阶段卫生部门公示评审结果，公示期七天，无异议后颁发执

业证书。

政策措施确保评审公平公正，依据《医院评审管理规范》第十条，建立申

诉机制，医院对评审结果有异议可在公示期内提交申诉材料。卫生部门组织复

核，复核结论为最终结果。具体要求包括医院须在评审前三个月完成自评整改，

自评报告真实准确。评审专家回避制度严格执行，专家不得评审本单位或关联

机构。卫生部门每年公布评审计划，覆盖全省二级综合医院，评审周期每三年

一次。未通过评审的医院限期六个月整改，整改后重新申请，连续两次未通过

暂停执业资格。

本细则试行期间，各医院应加强内部管理，提升服务水平。评审工作不仅

检验现状，更推动持续改进。通过标准化评估，确保医疗机构为患者提供安全

高效的医疗服务，促进健康河南建设。评审过程中发现的问题需及时纠正，卫

生部门提供指导支持。医院管理团队需全员参与评审准备，落实责任制。评审

结果的运用与医院评级、资源配置挂钩，激励医院争优创先。最终目标是通过

规范执业行为，提高全省医疗整体水平，惠及广大患者群体。