落枕门诊病历书写模板.pdfVIP

落枕门诊病历书写模板

(大学生小王落枕门诊病历书写示例》。

一、基本信息。

姓名：小王。

性别：男。

年龄：20岁。

职业：大学生。

就诊日期：[具体年月日]。

二、主诉。

脖子疼得厉害，头都转不了，感觉是落枕了，疼了一天了。

就比如说，早上一觉醒来就觉得脖子不对劲，想转个头看看旁边，结果疼得哎一

声叫出来了。

三、现病史。

昨天晚上睡觉前还好就是打游戏打得有点晚，大概十二点多才睡。睡觉的时候姿

势可能不太对，迷迷糊糊的也没在意。早上起来就发现脖子疼得不行了，右边脖子尤

其明显，像是被人狠狠打了一拳似的。一活动就疼，连抬头、低头都困难。

举个例子哈，我本来想穿衣服，低头找衣服的时候，那脖子就像被电了一样，疼

得我直咧嘴。

没有出现头晕、恶心、呕吐这些其他不舒服的症状，就是单纯的脖子疼。

四、既往史。

以前没有过落枕的情况，身体一直还不错，也没有什么其他的大病。像感冒发烧

什么的，偶尔有，但吃点药很快就好了。

五、体格检查。

医生给我检查的时候，让我做了几个动作。比如说让我把头往左边转，转到一定

程度就疼得转不动了；然后又让我低头、抬头，也是疼得不行。医生还按了按我脖子

右边的肌肉，哎，那叫一个疼，感觉那肌肉都硬邦邦的，像块石头似的。

六、初步诊断。

医生说根据我的症状和检查情况，基本上可以确定是落枕了。就是睡觉姿势不

好，导致脖子的肌肉扭伤了。

七、治疗方案。

物理治疗：医生先给我做了按摩，就是在疼的地方轻轻地揉、捏，虽然当时有点

疼，但按完之后感觉稍微舒服了一点。然后又给我用了热敷，拿了个热毛巾敷在脖子

上，暖暖的，挺舒服的。

药物治疗：开了一些止痛的药，叫我按照说明书吃。还说如果疼得厉害，过两天

还不好，就再来看看。

八、医生嘱咐。

这几天要注意休息，别老是低头看手机或者打游戏了。就像我之前就是打游戏打

得晚，还姿势不对才落枕的，得吸取教训。

睡觉的时候要注意姿势，枕头不要太高也不要太低，要选个合适的。比如说我之

前的枕头可能就有点高了，以后得换个合适的。

可以适当活动一下脖子，但不要太剧烈，慢慢转动就行。比如每隔一段时间就轻

轻转转头，活动活动筋骨。