医保违规行为深度解析：重复收费与分解项目收费的界定与典型案例.pdfVIP

医保违规行为深度解析：重复收费与分解项目

收费的界定与典型案例

医保收费规范的政策背景与基本概念

2021年，国家医保局颁布实施的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

对医疗机构的收费行为作出了明确规定。该《暂行办法》第三十二条明确指

出，定点医疗机构及其工作人员不得违反诊疗规范进行重复收费或分解项目收

费。这两类违规收费行为不仅增加了患者的经济负担，也严重扰乱了医保基金

的使用秩序，是医保监管的重点查处对象。

重复收费是指医疗机构对同一诊疗服务项目进行多次收费的违规行为。具

体表现为在已经收取某项诊疗项目整体费用的基础上，又单独收取该项目内涵

或步骤中本应包含的相关项目的费用。这种收费方式实际上是对同一医疗服务

进行了双重或多重计费，属于典型的一项服务多次收费的违规行为。

分解项目收费则更为隐蔽，指的是医疗机构将本应作为一个整体项目收费

的诊疗服务，人为拆分为多个子项目分别收费。主要表现为在实施某一完整诊

疗项目后，不按该项目对应的整体收费标准收费，而是将其内涵、步骤或过程

分解为若干独立项目分别计费。这种收费方式通过化整为零的手段，达到变

相提高收费标准的目的。

重复收费典型案例解析

影像检查类重复收费

在影像检查领域，重复收费现象较为常见。以头部CT平扫与鞍区CT

平扫同时收费为例，这两个项目在操作流程和技术内涵上存在高度重合。头部

CT平扫的操作流程包括：核对患者信息、协助去除金属物品、摆位、扫描、图

像重建及诊断报告等完整过程；而鞍区CT平扫同样包含这些基本操作环节。

从解剖学角度看，鞍区本就是头部的一个特定区域，头部CT扫描自然包含对

鞍区的观察。因此，在已收取头部CT平扫费用的情况下再单独收取鞍区CT费

用，就构成了典型的重复收费行为。

超声检查中也存在类似问题。腹部彩色多普勒超声检查已包含对肝脏、

胆囊、胆管、胰腺、脾脏及双肾的全面检查，而门脉系统彩色多普勒超声检查

仅是对肝内门静脉及门静脉主干等血管的专项检查。当医生为患者进行腹部超

声检查时，门脉系统本就是必须观察的解剖结构之一。若在无特殊指征的情况

下同时收取这两项费用，就属于将本应包含在腹部超声中的门脉系统检查单独

计费，构成重复收费。

实验室检查类重复收费

实验室检查中的重复收费行为往往更具隐蔽性。细菌培养及鉴定与常规

药敏定性试验的同时收费就是一个典型案例。细菌培养及鉴定项目包含样本采

集、预处理、涂片镜检、培养和鉴定等完整流程；而药敏试验仅在对培养出的

细菌进行鉴定为阳性后才需要开展。若在细菌培养结果尚未明确为阳性前就预

先收取药敏试验费用，就属于典型的超前收费式重复收费行为。这种收费方

式不仅增加了患者负担，也可能导致不必要的检查资源浪费。

分解项目收费典型案例分析

手术类项目分解收费

手术操作中的分解收费现象尤为值得关注。鼻中隔矫正术与鼻中隔软骨

取骨术的同时收费就是典型案例。从手术内涵来看，鼻中隔矫正术是一个完整

的手术过程，包括对鼻中隔降肌附着过低的矫正；而鼻中隔软骨取骨术仅是该

手术过程中的一个步骤——取出部分软骨用于其他修复目的。若在收取鼻中隔

矫正术整体费用的同时，又将取骨步骤单独计费，就构成了将完整手术分解收

费的违规行为。

类似情况也存在于刮宫术与宫颈扩张术的收费关系中。刮宫术作为一

个完整的诊疗操作，其内涵已明确包含宫颈扩张这一必要步骤。若在收取刮宫

术费用的同时，又将宫颈扩张单独列项收费，就属于典型的分解项目收费行

为。这种收费方式实际上是将一个完整手术的必要步骤人为拆分为独立收费项

目，变相提高了整体收费标准。

麻醉与护理类分解收费

在麻醉领域，椎管内麻醉与椎管内置管术的同时收费也是分解收费的

典型表现。椎管内麻醉本身已包含穿刺置管这一必要操作步骤，若再将置管过

程单独计费，就属于将完整麻醉过程分解收费的违规行为。同样值得关注的是

护理领域的分解收费问题。例如重症监护已包含对患者生命体征的全面监测

和专业护理，若在此基础上再收取等级护理费用，就构成了重复收费；静脉

输液过程中若加收动静脉置管护理费用，也属于将完整护理服务分解收费的

违规行为。

特殊治疗项目的收费规范

中医治疗类项目

中医特色疗法中也存在收费规范问题。穴位贴敷疗法与普通贴敷疗法

的同时收费就需要特别注意。穴位贴敷是一个完整的治疗过程，包括药物调

配、穴位选择和贴敷观察等环节；而普通贴敷仅是针对创面的局部处理。若在