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不寐中医护理查房

一、病例汇报

患者张某，女，58岁，因“反复失眠10年，加重伴头晕、心悸1周”于

2025年11月15日入院。患者10年前无明显诱因出现入睡困难，每晚需1-2小

时方能入睡，睡后易醒，醒后难以复寐，每日睡眠时间约3-4小时。近1周来，

因家庭琐事思虑过度，失眠症状加重，每晚睡眠时间不足2小时，伴头晕目眩、

心悸不安、烦躁易怒、口干口苦、大便干结、小便短赤。既往有高血压病史5年，

规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病

史。

入院查体：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清

楚，精神萎靡，面色潮红，舌质红，苔黄腻，脉弦数。心肺腹未见明显异常。中医

诊断：不寐（肝火扰心证）；西医诊断：失眠症、高血压病1级（中危）。

二、中医辨证分析

根据患者症状、体征及舌脉表现，辨证为肝火扰心证。患者因情志不遂，肝气

郁结，日久化火，火扰心神，故见失眠多梦、烦躁易怒；肝火上炎，故见头晕目眩、

面红目赤；火热灼伤津液，故见口干口苦、大便干结、小便短赤；舌质红、苔黄腻、

脉弦数均为肝火扰心之象。

三、护理评估

（一）睡眠评估

采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）对患者睡眠质量进行评估，患者PSQI总

分为18分（正常范围0-7分），提示存在严重睡眠障碍。具体表现为：入睡时间

超过30分钟（2分），睡眠总时间不足6小时（3分），睡眠效率低于65%（3

分），睡眠障碍（如易醒、多梦）频繁发生（3分），日间功能障碍（如疲劳、注

意力不集中）明显（3分），催眠药物使用情况（未使用，0分）。

（二）心理社会评估

患者因长期失眠，精神压力较大，存在焦虑、抑郁情绪。采用焦虑自评量表

（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估，SAS标准分65分（正常范围50分以

下），SDS标准分62分（正常范围53分以下），提示患者存在中度焦虑和中度

抑郁。患者家庭关系紧张，与子女沟通较少，缺乏社会支持。

（三）生活习惯评估

患者平素喜食辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒等；吸烟史30年，每日吸烟

10-15支；饮酒史20年，每周饮酒3-4次，每次饮白酒约100ml。患者缺乏运

动，每日户外活动时间不足1小时。

四、护理问题

1.睡眠紊乱：与肝火扰心、心神不宁有关。

2.焦虑：与长期失眠、担心疾病预后有关。

3.知识缺乏：缺乏不寐的中医护理知识及自我调理方法。

4.潜在并发症：高血压急症，与失眠导致血压波动有关。

五、护理措施

（一）生活护理

1.环境护理：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，

湿度控制在50%-60%。避免在患者睡眠期间进行不必要的操作，如治疗、

护理等。

2.作息护理：指导患者养成规律的作息习惯，每日固定时间上床睡觉和

起床，即使周末也不例外。避免在睡前2小时内进行剧烈运动、观看刺激

性电视节目或使用电子产品。

3.饮食护理：给予清淡、易消化的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，避免

食用辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、咖啡、浓茶等。可适当

食用具有清肝泻火作用的食物，如菊花、决明子、莲子心等。

4.运动护理：指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳、瑜伽等，每

日运动30-60分钟，以促进气血运行，调节情志。避免在睡前进行剧烈运

动。

（二）病情观察

1.睡眠观察：密切观察患者的睡眠情况，包括入睡时间、睡眠总时间、

睡眠质量等，每日记录睡眠日记。

2.症状观察：观察患者头晕、心悸、烦躁等症状的变化，如症状加重，

及时报告医生处理。

3.血压监测：每日监测血压2次，如血压超过160/100mmHg，及时

报告医生处理。

（三）用药护理