慢性胃肠炎病例书写范文.pdfVIP

慢性胃肠炎病例书写范文

一、一般资料。

姓名：[患者姓名]。

性别：[患者性别]。

年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]。

民族：[民族]。

婚姻状况：[已婚/未婚等]。

住址：[详细住址]。

联系电话：[电话号码]。

就诊日期：[具体日期]。

二、主诉。

反复上腹部不适伴腹泻[X]年，加重[X]周。

三、现病史。

患者于[X]年前无明显诱因逐渐出现上腹部不适症状，主要表现为间歇性隐痛，疼

痛程度较轻，尚可忍受，但无明显发作规律。同时，常伴有饱胀感，每餐进食量稍有

增加或进食稍快时，饱胀感尤为明显，有时还会出现反酸、嗳气的情况，嗳气后上腹

部饱胀感可稍有缓解。曾在当地诊所就诊，被诊断为“胃炎”，给予口服药物治疗

（具体药物及剂量不详），用药后症状有所减轻，但之后病情仍不时反复，上述不适

症状在劳累、情绪波动或饮食不当时容易发作。

近[X]年来，患者又出现腹泻症状。大便不成形，每日排便23次，粪便有时呈糊

状，有时能看到未消化的食物残渣。无脓血便，排便时无里急后重感，即没有排便不

尽、肛门坠胀的感觉。期间，患者多次自行购买止泻药物服用，如蒙脱石散，每次服

用后腹泻