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紧密医共体医疗质量管理方案

紧密医共体医疗质量管理需以“同质化、精细化、

全程化”为核心，覆盖医疗技术、服务流程、安全管理、

患者体验等全维度，通过体系共建、标准共循、质控共

抓、数据共享、责任共担，实现医共体内各成员单位医

疗质量整体提升，最终保障患者安全、提高服务效能、

促进分级诊疗落地。具体实施方案如下：

一、医疗质量体系建设：构建三级质控网络

建立“总院-分院-科室”三级质控管理体系，明确

各层级职责与运行机制。总院设立医疗质量管理委员会，

由院长任主任，分管医疗、护理、院感、药事的副院长

任副主任，成员包括各临床专科主任、质控科、医务科、

护理部负责人，负责统筹制定医共体质量安全目标、核

心制度、质控指标及考核标准，每季度召开全体会议审

议质量安全报告，决策重大质量改进项目。委员会下设

12个专科质控小组（如内科、外科、急诊科、儿科

等），由总院对应专科主任任组长，成员包括分院相关

科室骨干，负责制定本专科质量控制标准（如手术患者

术前评估流程、危重症患者抢救规范）、开展病例讨论

与质量分析、组织技术培训与考核。

分院设立质控科（与医务科合署办公），配备2-3

名专职质控员（需具备5年以上临床经验并经总院质控

培训认证），负责落实总院质控要求，每月开展分院内

部质控检查（覆盖门急诊、住院、检查检验等环节），

收集汇总质控数据并上报总院，跟踪整改措施落实情况。

各临床科室设立质控员（由科主任或高年资主治医师担

任），负责科室日常质控，包括病历书写抽查（每日抽

查5%在架病历）、核心制度执行监督（如三级查房签

到、术前讨论记录完整性）、不良事件即时上报（如非

计划再次手术、用药错误），每周向分院质控科提交科

室质控小结。

二、同质化质量标准：全领域统一规范

（一）医疗技术标准

制定医共体医疗技术准入目录（分基本技术、限制

技术、特殊技术三类），明确各分院可开展的技术项目

（如分院仅能开展一级、二级手术，三级及以上手术需

经总院评估备案）。总院组织专家对分院技术能力进行

年度评估，重点核查人员资质（如手术主刀医师需具备

相应职称）、设备条件（如腹腔镜设备定期检测）、急

救能力（如手术室必须配备除颤仪、血气分析仪），评

估不达标者暂停相关技术开展。建立技术培训与考核机

制，总院每年为分院开展2轮专项技术培训（如急诊

PCI术前准备、新生儿窒息复苏），培训后通过理论考

试（≥85分）、操作考核（模拟人操作≥90分）方可

上岗。

（二）服务流程标准

统一门急诊服务流程：推行“一码通”就诊（患者

凭电子健康码完成挂号、缴费、检查、取药），分院挂

号、缴费等待时间不超过15分钟，检验检查报告出具

时间（血常规30分钟、普通X光片40分钟、CT平扫2

小时）与总院一致；建立“首诊负责-双向转诊”闭环，

首诊医生需完成基本评估，需转诊患者由总院远程会诊

确认后开具转诊单，分院提供“一站式”转诊服务（陪

同检查、对接床位）。

统一住院服务流程：入院评估表采用总院模板（含

一般情况、基础疾病、营养状况、跌倒风险等12项指

标），入院24小时内完成首次病程记录；手术患者执

行“三查七对”（接患者时查、麻醉前查、手术开始前

查；核对患者姓名、性别、年龄、手术部位、手术方式、

手术名称、麻醉方式），分院手术室需同步使用总院电

子核查系统，未完成核查不得开始手术。

（三）病历质量标准

制定《医共体病历书写规范（2024版）》，统一病

历格式（如首次病程记录需包含“病例特点-诊断依据-

鉴别诊断-诊疗计划”四部分）、书写时限（入院记录

24小时内完成，抢救记录6小时内补记）、内容要求

（阳性检查结果必须分析，用药需注明指征）。电子病

历系统由总院统一开发部署，分院使用同一版本，确保

数据结构、术语编码（如ICD-10诊断编码）、模板库

（如出院记录模板包含“治疗经过-疗效评价-出院带药

-随访计划”）完全一致。每月由总院质控科联合专科

质控小组抽查分院病历（抽查比例≥10%，每分院至少

50份），重点检查诊断逻辑性（如肺炎患者是否记录

胸部CT结果）、治疗合理性（如高血压患者是否根据

指南选择药物）、知情同意书完整性（如手术同意书需

包含替代方案、风险概率），评分结果与分院绩效直接

挂钩（甲级病历每份奖励20