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安全护理案例分析

安全护理案例分析：医院用药错误事件

一、案例背景

本案例选取自某三甲医院2022年发生的一起严重用药错误事件。患者张某，男，65岁，因急性心肌梗死入院治疗。入院后，医生开具医嘱：单硝酸异山梨酯注射液20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，qd（每日一次）。

然而，在执行医嘱过程中，护士李某由于工作繁忙，未严格执行三查七对制度，错误地将20mg单硝酸异山梨酯注射液误认为20mg呋塞米注射液（速尿），并将药物加入5%葡萄糖注射液250ml中为患者静脉滴注。约30分钟后，患者出现血压下降、心率加快、头晕、大汗等症状，经紧急抢救后脱离危险。

根据医院不良事件报告系统数据显示，2022年该院共发生用药错误事件46起，其中严重用药错误（导致患者明显伤害或潜在严重伤害）5起，中度用药错误（需要额外监测或干预）12起，轻度用药错误（未造成伤害）29起。在这46起用药错误事件中，护士执行医嘱错误占62%（29起），医生处方错误占19%（9起），药品标识不清占15%（7起），其他原因占4%（1起）。

二、安全问题分析

1.用药错误类型分析

根据ISMP（美国医疗安全用药实践协会）分类标准，本次用药错误属于给药错误中的药物选择错误，具体表现为护士将A药物（单硝酸异山梨酯）误认为是B药物（呋塞米）并给予患者。