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呕吐酸水病历书写范文

吐酸病历书写模板

姓名：出生地：xx市

性别：住址：

年龄：xx岁入院时间:xxx

民族：记录时间：

婚况：病史陈述者：患者本人

职业：发病节气：惊蛰

主诉：反复烧心、反酸xx年余，加重半年。

现病史：患者xx年余前无明显诱因烧心、反酸，胃中酸水上泛，

时有酸水吐出，伴腹胀，无腹痛，无恶心、呕吐，口干、口苦，咽干，

心烦易怒，自行口服药物治疗（具体不详），症状略有好转，反复发

作，半年前症状加重，胃中酸水上泛，时有酸水吐出，时有胸闷、憋

气，活动后加重，休息后可缓解，右侧胸部时有隐痛，左心前区及左

肩臂、后背部无放射痛，为进一步诊治，今来我院门诊就诊，门诊医

师收入我科住院治疗。入院症见：胸骨后烧心、反酸，夜间加重，胃

中酸水上泛，时有酸水吐出，时有胸闷、憋气，活动后加重，休息后

可缓解，右侧胸部时有隐痛，左心前区及左肩臂、后背部无放射痛，

时有咳嗽、咳白色黏痰，无发热、寒战，无头晕、头痛，时有腹胀，

无明显腹痛，无恶心、呕吐，口干、口苦，咽干，心烦易怒，纳可，

眠一般，小便正常，大便1-2日1次，近期体重未见明显下降。既往

史：既往有高血压病史xx年余，间断口服缬沙坦胶囊，发现糖尿病

病史1年余，平素口服“二甲双胍肠溶片2片qd”，否认冠心病等

其他慢性内科疾病病史。否认乙肝、结核等慢性传染病病史及接触史。

否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史

随当地。

个人史、婚育史、家族史：生于原籍，久居该地，居住生活条件

良好，否认疫区疫水接触史；否认工业粉尘、毒物、放射物质接触史；

吸烟史xx年余，每日吸烟约30支，否认饮酒史；否认冶游史。xx

岁结婚，育x子，配偶及儿子体健，父母均去世（母亲患有冠心病），

否认重大家族遗传病史。

中医望、闻、切诊：患者精神良好，神情正常，面色红润，语声

适中，舌质淡红，舌体大小适中，舌苔黄腻，脉滑数。

以上病史属实

患者或委托人签名：

体格检查

T36.7摄氏度P68次/分

R19次/分BP162/110mmHg

xx男性，神志清楚，精神一般，发育正常。营养正常，是自主

体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及

肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反

射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无

肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉

无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音粗，

无闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率68次/分，律

齐，各瓣音区未及病理

性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹部无压痛及

反跳痛，肝、脾未触及，肝肾区无叩击痛，墨菲征阴性，麦氏征阴

性，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸

形，活动自如。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射

正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。

辅助检查

2xxx-xx-xx血脂：甘油三酯：13.67mmo1/1，总胆固醇6.16mmo1/1；

血糖：12.4mmol/1。（荣成市人民医院）

20xx-xx-xx尿常规：尿隐血+一，尿蛋白1+，尿糖1+。（荣成

市人民医院）

20xx-xx-xx胸片：双肺心膈未见确切异常，主动脉迂曲钙化。

（荣成市人民医院）

20xx-xx-xx心电图：窦性心率、T波改变。（荣成市人民医院）

20xx-xx-xx幽门螺杆菌（定性）：阳性。（美年大健康威海国

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