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中西医内科首次病程记录范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，因“胃

脘部疼痛、胀满不适[X]月，加重[X]天”于[具体日期]入

院。患者既往有慢性胃炎病史[X]年，否认药物过敏史，平

素饮食不规律，喜食辛辣油腻食物。

二、病例特点

症状表现：近[X]月来，患者常感胃脘部隐痛，疼痛无

明显规律，伴胀满不适，餐后加重，每日发作约[X]次，每

次持续约[X]小时。近[X]天症状加剧，疼痛程度加重，影

响睡眠及日常活动。

西医体格检查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸18

次/分，血压120/80mmHg。腹部平坦，无压痛、反跳痛，

未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正

常，约4-5次/分。

中医望闻问切：患者面色萎黄，神疲乏力，舌淡红，苔

白腻，脉弦滑。自述食欲不振，时有嗳气、反酸，大便溏稀，

每日[X]次。

三、中西医诊断

西医诊断：依据患者症状、病史及胃镜检查结果（胃镜

显示胃黏膜充血、水肿，呈花斑状改变，可见散在糜烂灶），

诊断为慢性胃炎急性发作。据统计，饮食不规律人群患慢性

胃