扁桃体全切后术后护理个案.docVIP

扁桃体全切术后护理个案报告

一、病例概述

患者基本信息

患者姓名：张某

性别：女

年龄：28岁

职业：小学教师

入院时间：2025年10月15日

手术时间：2025年10月16日

出院时间：2025年10月20日

主诉

反复咽痛伴发热5年，加重1周。

现病史

患者5年来反复出现双侧咽痛，伴发热（体温最高39.0℃），每年发作4-5次，曾多次诊断为“急性扁桃体炎”，予抗生素治疗后缓解。1周前受凉后咽痛再次发作，伴吞咽困难、发热，体温38.5℃，自行口服“头孢类抗生素”效果不佳，遂入院就诊。

既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。

术前检查

体格检查：双侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面充血，无脓性分泌物，扁桃体与周围组织无粘连。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%；肝肾功能、凝血功能均正常。

影像学检查：胸片未见明显异常。

手术方式

全麻下行双侧扁桃体切除术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征

术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg；术后6小时体温升至37.8℃，考虑为吸收热。

疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估，患者术后2小时诉咽部疼痛评分为7分，吞咽时疼痛加剧，评分为9分。

吞咽功能

术后6小时尝试进冷流质饮食（如冰牛奶），患者诉吞咽时疼痛明显，进食量约50ml。

出血风险

术后24小时内为原发性出血高发期，患者口腔内可见少量淡红色分泌物，无新鲜血液吐出；颈部敷料干燥，无渗血。

睡眠质量

患者因咽部疼痛影响睡眠，夜间易醒，睡眠时长约4小时。

（二）心理评估

患者因术后疼痛及担心出血，表现出焦虑情绪，频繁询问“伤口会不会裂开”“什么时候能好”等问题；对进食、说话等日常活动存在恐惧心理。

（三）社会评估

患者为小学教师，担心术后恢复时间长影响工作，希望尽快回归岗位；家属陪伴在侧，能提供生活支持，但对术后护理知识了解较少。

三、术后护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、吞咽动作牵拉伤口有关

护理目标：术后48小时内患者咽部疼痛评分降至4分以下，能耐受进食和简单交流。

护理措施：

体位护理

术后6小时内取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后改为半坐卧位，减轻颈部充血，缓解疼痛。

避免颈部过度活动，如频繁转头、低头，防止牵拉伤口。

冷疗护理

术后24小时内予颈部冷敷（用冰袋外包毛巾），每次15-20分钟，每2小时1次，通过局部血管收缩减轻充血和水肿，缓解疼痛。

药物止痛

遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服（必要时每6小时1次），或双氯芬酸钠栓50mg塞肛；术后24小时内使用静脉镇痛泵（含氟比洛芬酯），持续输注。

用药后30分钟评估疼痛缓解情况，记录用药效果。

饮食护理

术后6小时指导患者进冷流质饮食（如冰牛奶、冰果汁、不含果肉的冰豆浆），避免热饮、酸性或刺激性食物（如橙汁、咖啡），减少对伤口的刺激。

示范正确的进食方法：用吸管缓慢吸食，避免用力吞咽；进食后用生理盐水漱口，保持口腔清洁。

分散注意力

指导患者通过听轻音乐、看视频、与家属聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感知。

（二）有出血的风险：与手术创面未愈合、凝血功能异常或剧烈活动有关

护理目标：术后72小时内患者无原发性或继发性出血，口腔分泌物颜色逐渐转为清亮。

护理措施：

出血观察

密切观察患者口腔分泌物颜色、量，如发现新鲜血液吐出、频繁吞咽（可能为咽下血液）、面色苍白、脉搏加快等症状，立即报告医生。

术后24小时内每30分钟巡视1次，观察颈部敷料有无渗血；24小时后每1小时巡视1次。

饮食与活动指导

术后24小时内严格禁食热饮、硬食及刺激性食物，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，防止伤口裂开出血。

指导患者轻轻咳嗽，避免用力咳痰；如需要打喷嚏，可用舌尖抵住上腭，减轻咽部震动。

止血准备

床旁备齐止血物品，如吸引器、止血钳、纱球、肾上腺素等，以便突发出血时及时处理。

心理安抚

告知患者术后少量渗血为正常现象，避免过度紧张导致血压升高，诱发出血。

（三）焦虑：与疼痛、担心预后及影响工作有关

护理目标：术后48小时内患者焦虑情绪缓解，能主动配合护理操作。

护理措施：

健康教育

用通俗易懂的语言向患者及家属讲解扁桃体切除术的恢复过程：术后24小时疼痛最明显，48小时后逐渐减轻；术后7-10天假膜脱落，14天左右伤口基本愈合。

发放《扁桃体术后护理手册》，内容包括饮食、活动、用药等注意事项，让患者及家属明确护理要点。

心理支持

耐心倾听患者的担忧，给予情感安慰，如“我理解你现在很疼，但这是术后正常反应，我们会帮你缓解”。

邀请同病房恢复较好的患者分享经验，增强患者信心。

放松训练

指导患