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开胸腔手术后护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：62岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促2月余，加重1周。

现病史：患者2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量约50ml/日，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解。1周前症状加重，平地行走100米即感呼吸困难，夜间需高枕卧位，无发热、咯血、胸痛等不适。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

胸部CT（2025-10-14）：右肺上叶占位性病变，大小约3.5cm×4.0cm，考虑肺癌可能，伴纵隔淋巴结肿大。

肺功能检查：FEV1/FVC75%，轻度通气功能障碍。

血常规、肝肾功能、凝血功能等未见明显异常。

诊断：右肺上叶肺癌（cT2N1M0，ⅡB期）。

手术方式：2025年10月20日在全麻下行右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术，手术时长约3小时，术中出血约200ml，未输血。术后安返ICU，予呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳后转回普通病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后24小时内，患者体温波动在36.8-37.5℃，脉搏80-95次/分，呼吸20-25次/分，血压125-140/75-85mmHg。

呼吸系统：

呼吸形态：呼吸稍促，节律规则，无明显呼吸困难。

肺部听诊：右肺呼吸音减弱，左肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

氧合情况：鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度（SpO2）维持在95%-98%。

痰液：术后6小时开始出现少量淡血性痰液，易咳出。

循环系统：

心率、心律正常，无心律失常。

中心静脉压（CVP）监测：术后12小时为8cmH2O（正常范围5-12cmH2O），提示血容量基本正常。

切口及引流：右侧胸壁切口敷料干燥，无渗血渗液；右侧胸腔闭式引流管通畅，引流出淡红色血性液体，术后24小时引流量约150ml，颜色逐渐变淡。

消化系统：术后禁食，胃肠蠕动未恢复，无腹胀、腹痛。

疼痛评估：采用**数字评分法（NRS）**评估疼痛程度，术后6小时疼痛评分为6分（中度疼痛），影响深呼吸及咳嗽。

营养状况：患者术前体重65kg，BMI23.5kg/m2，营养中等。术后因禁食，需通过静脉补充营养。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对手术效果及预后存在担忧，表现为焦虑、紧张，夜间睡眠质量差。

社会支持：家属陪伴在侧，能提供情感支持，但对术后护理知识了解不足。

认知水平：患者文化程度为高中，能理解基本的健康指导，但对术后康复训练的重要性认识不足。

（三）护理风险评估

风险类型

评估结果

风险等级

主要依据

肺部感染

高风险

Ⅱ级

开胸手术史、切口疼痛影响咳嗽排痰、卧床时间长

胸腔内出血

中风险

Ⅲ级

术后早期引流液颜色鲜红、量较多（虽未超过阈值，但需密切观察）

肺不张

高风险

Ⅱ级

术后呼吸功能减弱、痰液黏稠不易咳出

深静脉血栓

中风险

Ⅲ级

卧床时间长、老年患者、手术创伤

疼痛管理不当

高风险

Ⅱ级

切口疼痛明显，影响康复训练

三、护理问题与措施

（一）气体交换受损：与肺组织切除、呼吸功能减弱有关

护理目标：患者术后72小时内SpO2维持在95%以上，呼吸平稳，无呼吸困难。

护理措施：

氧疗护理：持续鼻导管吸氧3L/min，密切监测SpO2变化，若SpO2低于93%，及时通知医生调整氧流量。

呼吸功能训练：

术后6小时指导患者进行腹式呼吸：患者取半卧位，双手分别置于腹部和胸前，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部保持不动；用口缓慢呼气，腹部凹陷，每日训练3次，每次10-15分钟。

术后12小时开始使用呼吸训练器：指导患者深吸气后用力呼气，使训练器内的小球保持在目标刻度（初始目标为500ml，逐渐增加至1000ml），每日训练4次，每次10分钟。

体位护理：术后6小时协助患者翻身，每2小时1次，鼓励患者取半卧位（床头抬高30°-45°），以利于呼吸及引流。

病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律及深度，听诊肺部呼吸音，若出现呼吸急促、SpO2下降、肺部湿啰音等，及时报告医生处理。

（二）疼痛：与手术切口、引流管刺激有关

护理目标：患者疼痛评分降至3分以下，能配合深呼吸及咳嗽训练。

护理措施：

疼痛评估：每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质及持续时间。

药物止痛：遵医嘱予静脉自控镇痛（PCA）