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肾根治术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

床号：泌尿外科3床

住院号：2025XXXX

诊断：右肾透明细胞癌（T2N0M0）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：腹腔镜下右肾根治性切除术

二、病情回顾

患者因“体检发现右肾占位1周”入院，完善增强CT提示右肾下极直径约4cm实性占位，考虑恶性肿瘤。术前评估心肺功能良好，无手术禁忌证，于全麻下行腹腔镜右肾根治术，术中出血约150ml，未输血，术后安返病房。术后第1天拔除尿管，第3天拔除腹腔引流管，目前为术后第5天。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（二）症状与体征

伤口情况：右侧腰部可见4个腹腔镜穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

疼痛评分：NRS评分2分（轻度疼痛，可忍受），主要为伤口牵涉痛，活动时加重。

引流情况：腹腔引流管已拔除，目前无留置管路。

饮食与营养：术后第2天开始流质饮食，现改为半流质，食欲一般，每日进食约500ml，体重较术前下降1kg。

活动能力：可床边坐起，缓慢行走10米，需家属协助，步态不稳。

心理状态：患者对术后恢复存在焦虑，担心肿瘤复发，情绪低落。

（三）实验室检查

血常规：Hb120g/L，WBC6.5×10^9/L，PLT180×1