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吞咽障碍SOAP病例分享

1Subjective（主观资料）：基础资料姓名：刘某

性别：男

年龄：58岁

婚姻状况：已婚职业：个体经营者出生地：广东省家庭住址：广

东省XX县XXXXXXX入院日期：2016年11月21日主诉：头晕伴吞

咽困难1月余。现病史患者于2016-10-16下午无明显诱因出现头晕，

右侧额颞部疼痛，疼痛呈阵发搏动性，伴有烦躁，呕吐，呕吐物为胃

内容物，伴有吞咽困难，饮水呛咳，行走不稳，视物旋转，视物重影，

无视物黑曚，四肢抽搐，二便失禁。家属将其送至当地医院，行头颅

CT检查示：右侧颞叶及右侧小脑梗塞（软化灶），予以输液治疗（具

体不详），病情无好转，遂于2016-10-19日转到广东省人民医院神

经内科住院治疗，予以镇静、抗精神异常、改善脑循环、抗自由基、

营养脑细胞、补充维生素B1及护胃等对症治疗；住院期间，患者出现

发热、咳嗽、痰多等肺部感染症状，予以吸氧及舒普深抗感染治疗，

后患者咳嗽、咳痰好转，病情稳定后出院。其后又送到广东省第二中

医院住院治疗，予以抗血小板聚集、改善脑循环、调脂稳定斑块、改

善睡眠、营养