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心肺移植术后护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，56岁，因“扩张型心肌病终末期，心功能IV级”于2025年12月10日在全麻体外循环下行序贯式心肺联合移植术。患者既往有2型糖尿病病史10年，规律使用胰岛素控制血糖，无吸烟饮酒史。

术前评估：

心脏功能：左心室射血分数（LVEF）18%，全心扩大，反复心衰发作，药物治疗效果不佳。

肺功能：肺动脉高压（平均肺动脉压45mmHg），6分钟步行距离仅150米，需长期氧疗。

营养状况：体重指数（BMI）17.2kg/m2，存在中重度营养不良。

心理状态：焦虑自评量表（SAS）评分65分，存在明显焦虑情绪。

手术过程：手术历时8小时，术中出血约1200ml，输注红细胞悬液6U，血浆400ml。术后带气管插管返回心外ICU，予呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO?40%，PEEP5cmH?O），留置有创动脉压、中心静脉压、漂浮导管及心包纵隔引流管。

二、术后病情观察与护理重点

（一）循环系统管理

血流动力学监测

有创动脉压（ABP）：维持收缩压90-120mmHg，每小时记录一次，警惕低血压（可能提示低血容量、心功能不全或血管麻痹综合征）或高血压（增加心肌氧耗）。

中心静脉压（CVP）：目标值8-12cmH?O，结合尿量、血压调整补液速度，避免容量过负荷。

漂浮导管监测：术后6小时内每小时监测心输出量（CO）、心脏指数（CI）、肺动脉楔压（PAWP），维持CI2.2L/(min·m2)，PAWP18mmHg。

心率与心律：持续心电监护，控制心率在80-100次/分，避免心动过缓（影响心输出量）或心动过速（增加心肌氧耗）。警惕室性心律失常（可能与心肌缺血、电解质紊乱有关）。

血管活性药物使用

目前使用多巴胺3μg/(kg·min)、硝酸甘油0.5μg/(kg·min)静脉泵入，以增强心肌收缩力、扩张冠状动脉。

护理要点：严格控制药物剂量，使用专用静脉通路，避免与其他药物混合；每小时观察穿刺部位有无渗液、红肿；根据血流动力学指标调整药物剂量，避免突然停药。

（二）呼吸系统管理

呼吸机参数调节

当前呼吸机模式为SIMV，呼吸频率12次/分，潮气量6ml/kg，FiO?40%，PEEP5cmH?O。

目标：维持动脉血氧饱和度（SpO?）95%，动脉血气分析PaO?80mmHg，PaCO?35-45mmHg。

护理要点：每2小时听诊肺部呼吸音，观察有无湿啰音、哮鸣音；按需吸痰，严格无菌操作，吸痰前后予纯氧吸入2分钟；每日进行胸部X线检查，评估肺部情况。

气管插管护理

妥善固定气管插管，记录插管深度（门齿刻度22cm），防止脱出或移位。

口腔护理每8小时一次，使用氯己定漱口液，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。

气囊压力维持在25-30cmH?O，每4小时监测一次，避免压力过高导致气管黏膜损伤或过低导致误吸。

（三）肾功能与电解质平衡

肾功能监测

术后尿量维持在1-2ml/(kg·h)，目前尿量约80ml/h（体重60kg）。

每日监测血肌酐、尿素氮，警惕急性肾损伤（可能与低灌注、药物毒性有关）。

护理要点：保持尿管通畅，避免扭曲、受压；观察尿液颜色、性状，如出现血尿及时报告医生。

电解质管理

重点监测血钾（目标值4.0-5.0mmol/L）、血镁（目标值0.8-1.0mmol/L）、血钙（目标值2.0-2.5mmol/L）。

术后因使用利尿剂（呋塞米20mgbid），易出现低钾血症，需每日补充氯化钾3-4g。

护理要点：静脉补钾时浓度不超过0.3%，速度不超过20mmol/h；口服补钾时指导患者饭后服用，减少胃肠道刺激。

（四）伤口与引流管护理

手术切口护理

胸部正中切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

护理要点：每日更换敷料，严格无菌操作；观察切口有无红肿、疼痛加剧、分泌物增多等感染迹象。

引流管管理

心包纵隔引流管：目前引流量约50ml/h，颜色为淡血性。

护理要点：保持引流管通畅，避免扭曲、受压；每小时挤压引流管一次，防止血块堵塞；记录引流液的量、颜色、性状，如引流量突然增多（200ml/h）或颜色鲜红，提示可能有活动性出血，需立即报告医生。

导尿管：见“肾功能监测”部分。

（五）免疫抑制治疗与感染预防

免疫抑制剂使用

术后已开始三联免疫抑制治疗：他克莫司（起始剂量0.1mg/(kg·d)）、吗替麦考酚酯（1gbid）、泼尼松（50mgqd）。

护理要点：严格遵医嘱按时给药，避免漏服或过量；观察有无药物不良反应，如他克莫司可能引起高血压、肾毒性，吗替麦考酚酯可能导致白细胞减少。

感染预防

环境管理：病室每日通风2次，每次30分钟；物体表面用含氯消毒剂擦拭，每日2次；限制探视人员，进入病室需戴口罩、帽子、穿隔离衣。

无菌操作：所有操作严格遵守无菌原则，尤其是吸