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乳腺良性肿瘤术后的护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：张女士

年龄：38岁

职业：中学教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：发现右侧乳房无痛性肿块1个月，伴轻微胀痛1周。

现病史：患者1个月前洗澡时偶然发现右侧乳房外上象限有一约2cm×1.5cm大小的肿块，质地较硬，边界清晰，活动度可，无明显压痛。近1周来肿块处偶有轻微胀痛，无乳头溢液、皮肤红肿或橘皮样改变。为明确诊断，于我院乳腺外科门诊就诊，乳腺超声提示“右侧乳腺低回声结节（BI-RADS3类，考虑纤维腺瘤可能）”，遂以“右侧乳腺良性肿瘤”收入院拟行手术治疗。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

个人史：月经规律，孕1产1，母乳喂养1年。无吸烟、饮酒史，家族中无乳腺疾病遗传史。

术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等均正常，乳腺钼靶检查未见明显钙化灶。

二、术前评估与护理

（一）身体状况评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，心肺听诊无异常。

专科评估：右侧乳房外上象限可触及一约2.2cm×1.6cm的肿块，质韧，表面光滑，边界清楚，活动度良好，与皮肤无粘连，腋窝淋巴结未触及肿大。

营养状况：体重58kg，BMI21.2kg/m2，营养中等，无贫血或低蛋白血症。

（二）心理状态评估

患者因担心肿瘤性质及手术影响乳房外观，出现明显焦虑情绪，入院时汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑）。表现为反复询问手术细节、术后恢复情况，夜间入睡困难。

（三）术前护理措施

健康教育：向患者及家属详细讲解乳腺良性肿瘤的性质、手术方式（右侧乳腺肿瘤切除术）、麻醉方式（局部浸润麻醉）及术后注意事项，减轻其对手术的未知恐惧。

心理干预：采用倾听、共情等方式与患者沟通，介绍成功病例，告知手术为微创手术，切口隐蔽（约3cm），术后瘢痕不明显，缓解其对外观的担忧。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟。

术前准备：术前1天备皮（右侧乳房及腋窝区域），指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，术前晚保证充足睡眠。

三、术后护理措施

（一）病情观察

生命体征监测：术后返回病房，每30分钟测量血压、脉搏、呼吸1次，连续2小时，平稳后改为每小时1次，共4小时。患者术后生命体征稳定，未出现发热、血压下降等异常。

伤口及引流观察：

手术切口位于右侧乳房外上象限，长约3cm，用无菌纱布覆盖，弹力绷带加压包扎。术后24小时内密切观察切口有无渗血、渗液，绷带松紧度是否适宜（以能容纳1指为宜，避免过紧影响呼吸或过松导致血肿）。

患者未放置引流管，术后6小时内切口敷料干燥，无明显渗血。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，术后2小时患者诉切口疼痛，评分为4分（轻度疼痛），给予心理安慰及体位调整后缓解，未使用镇痛药物。

（二）伤口管理

换药护理：术后第1天更换切口敷料，观察切口愈合情况，见切口边缘整齐，无红肿及分泌物，给予碘伏消毒后重新包扎。术后第3天再次换药，切口干燥，无感染迹象。

绷带管理：术后弹力绷带持续包扎3天，期间指导患者避免自行松解绷带，若出现呼吸困难、上肢麻木等不适，及时告知医护人员调整。

（三）疼痛护理

非药物镇痛：

体位护理：术后6小时内取平卧位，头偏向一侧；6小时后可改为半卧位，减轻切口张力，缓解疼痛。

分散注意力：指导患者听音乐、看视频或与家属聊天，转移对疼痛的注意力。

药物镇痛：术后第1天夜间患者诉疼痛加剧（NRS评分6分），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解（NRS评分2分）。

（四）并发症预防

出血与血肿：

术后24小时内避免剧烈活动，指导患者咳嗽时用手按压切口，减少切口张力。

观察切口敷料渗血情况，若渗血较多（敷料湿透），及时报告医生处理。患者术后未出现出血或血肿。

切口感染：

保持切口敷料清洁干燥，换药时严格无菌操作。

指导患者术后1周内避免洗澡，防止切口沾水。患者术后体温正常，切口无红肿、发热等感染迹象。

上肢水肿：

术后指导患者抬高右侧上肢，高于心脏水平，促进静脉回流。

避免右侧上肢提重物、测量血压或静脉穿刺，防止淋巴回流受阻。患者术后右侧上肢无肿胀、麻木等不适。

（五）心理护理

术后心理支持：手术当天告知患者肿瘤病理结果为“右侧乳腺纤维腺瘤（良性）”，患者焦虑情绪明显缓解，HAMA评分降至8分（轻度焦虑）。

外观指导：术后第2天协助患者查看切口，告知切口愈合后可使用祛疤产品，减轻其对瘢痕的担忧。鼓励患者表达对术后生活的担忧，给予针对性解答。

（六）康复指导

早期活动：

术后6小时可在床上进行翻身、活动踝关节等轻微活动。

术后第1天可下床活动，指导患者缓慢行走，避免牵拉切口。

上肢功能锻炼：

术后第2天开始进行右侧上肢握拳、伸指、屈腕