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病历书写质量考核奖惩制度

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗

安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》《病历书写基本规

范》等法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。

第二章考核组织与职责

第一节考核组织机构

医院成立病历质量考核领导小组，由院长任组长，分管医疗副院长任副组

长，医务处、质控办、护理部、病案统计室等科室负责人为成员。领导小组下

设办公室在医务处，负责日常考核工作的组织实施。

第二节各级职责

1.医务处职责：制定考核标准，组织考核实施，汇总考核结果，落实奖惩

措施。

2.质控办职责：监督考核过程，审核考核结果，提出改进建议。

3.病案统计室职责：负责出院病历的终末质量检查，按月汇总检查结果。

4.临床科室职责：科室主任为第一责任人，负责本科室病历质量管理，设

立病历质量监督员。

第三章考核内容与标准

第一节考核内容

1.病历书写时效性

入院记录：24小时内完成

首次病程记录：8小时内完成

抢救记录：抢救结束后6小时内完成

手术记录：术后24小时内完成

出院记录：出院后24小时内完成

2.病历书写规范性

格式规范，项目齐全

用语准确，表述清晰

字迹工整，页面整洁

修改规范，签名完整

3.病历内容质量

主诉、现病史记录完整

体格检查全面准确

诊断依据充分

治疗方案合理

病程记录及时详实

第二节评分标准

采用百分制评分法：

90分及以上：优秀病历

75-89分：良好病历

60-74分：合格病历

60分以下：不合格病历

第四章考核方式与频次

第一节考核方式

1.日常检查：科室病历质量监督员每日检查运行病历

2.月度抽查：医务处每月抽查各科室运行病历

3.季度普查：病案统计室每季度对出院病历进行终末质量检查

4.年度评比：每年组织全院病历质量评比活动

第二节考核频次

1.运行病历：每月至少抽查每个科室10份

2.出院病历：每季度全面检查一次

3.重点科室：手术科室、ICU等重点科室加大检查频次

第五章奖惩措施

第一节奖励措施

1.个人奖励

年度优秀病历获得者奖励300元/份

连续三个季度病历质量优秀者，优先评优评先

年度无不合格病历者，给予专项奖励

2.科室奖励

季度病历质量排名前三的科室，给予绩效加分

年度无丙级病历科室，授予病历质量先进科室称号

第二节处罚措施

1.个人处罚

丙级病历：扣罚医疗小组300元/份

乙级病历：扣罚责任人100元/份

年度出现3份不合格病历者，延迟晋升一年

2.科室处罚

每月出现10份以上不规范病历，扣科主任职务津贴

季度出现丙级病历，扣科室绩效评估3分/份

年度出现3份丙级病历，扣科主任一个月职务津贴

3.特殊人员处罚

进修医师出现丙级病历：取消书写资格，不发结业证

培训医师出现丙级病历：记录个人档案，影响结业

第六章考核结果应用

第一节结果反馈

1.每月向科室反馈考核结果

2.每季度召开病历质量分析会

3.年度召开病历质量总结大会

第二节结果应用

1.与个人绩效工资挂钩

2.与职称晋升挂钩

3.与评