病人盆腔炎症护理个案.docVIP

盆腔炎性疾病患者个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：女

年龄：32岁

职业：公司职员

婚姻状况：已婚，育有一子（5岁）

主诉：下腹部持续性疼痛3天，伴发热、阴道分泌物增多。

现病史：患者3天前无明显诱因出现下腹部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，伴腰骶部酸痛。同时自觉发热，自测体温最高达38.5℃，伴乏力、食欲减退。阴道分泌物增多，呈脓性，有异味。无尿频、尿急、尿痛及腹泻、便秘等症状。发病以来，精神、睡眠欠佳，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。

月经史：月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。末次月经为2023年10月15日。

生育史：孕1产1，足月顺产，产后恢复良好。

个人史：无吸烟、饮酒史，无冶游史。

家族史：无特殊家族遗传病史。

体格检查：

体温：38.2℃

脉搏：92次/分

呼吸：20次/分

血压：110/70mmHg

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。

腹部检查：下腹部压痛明显，以双侧附件区为著，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜充血，有大量脓性分泌物，宫颈充血、水肿，举痛明显，子宫后位，正常大小，质中，活动度差，压痛明显，双侧附件区增厚，压痛明显，未触及明显包块。

辅助检查：

血常规：白细