眼睛剜除术后护理查房.docVIP

左眼剜除术后患者护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息

患者张XX，男性，58岁，因“左眼脉络膜黑色素瘤术后复发伴疼痛1月”于2025年12月15日入院。患者2年前因左眼脉络膜黑色素瘤行局部切除术，术后未规律复查。1月前出现左眼剧烈胀痛，伴头痛、恶心，视力丧失，外院CT提示“左眼内肿瘤复发伴眶内侵犯”，遂转入我院。入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于12月18日在全麻下行左眼剜除术+义眼台植入术，术后安返病房，目前为术后第5天。

术后病情

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，生命体征平稳。

眼部情况：左眼敷料清洁干燥，无渗血渗液；眶周轻度肿胀，无明显压痛；结膜囊清洁，未见分泌物；右侧视力正常，眼压15mmHg（正常范围）。

心理状态：患者情绪低落，不愿与人交流，偶有失眠，担心外观影响社交及生活质量。

实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能均正常，C反应蛋白（CRP）5mg/L（正常）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛管理

术后第1-2天，患者主诉左眼及眶周胀痛，NRS评分4-5分，遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊（0.3gq12h）后缓解；术后第3天起疼痛减轻，NRS评分2-3分，改为按需给药，目前未再诉明显疼痛。

伤口愈合

左眼术区敷料每日更换，切口对合整齐，无红肿、渗液及裂开迹象；结膜囊内可见少量淡黄色分泌物，予0.9%生理盐水冲洗后，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（qd），分泌物逐渐减少。

眼部并发症风险

感染：患者无发热，术区无红肿热痛，CRP正常，暂未出现感染征象。

眶内出血：术后未出现眶周青紫、肿胀加剧等情况，血压控制稳定，出血风险低。

义眼台暴露：义眼台为羟基磷灰石材质，与周围组织相容性好，目前位置稳定，无暴露迹象。

基础生理需求

患者食欲正常，每日进食约1500kcal，以高蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉）、高维生素（新鲜蔬果）饮食为主；每日饮水1200-1500ml，排便规律（1次/日）；睡眠质量较前改善，每晚可睡6-7小时。

（二）心理社会评估

自我形象紊乱：患者因左眼缺失，担心“别人会用异样的眼光看我”，拒绝照镜子，甚至不愿出门。

社交隔离：患者术前性格开朗，常参与社区活动，术后因外观自卑，主动减少与朋友联系。

家庭支持：配偶及子女陪伴密切，鼓励患者积极面对，但患者仍难以释怀。

通过焦虑自评量表（SAS）评估，患者得分58分（轻度焦虑）；抑郁自评量表（SDS）得分62分（中度抑郁）。

（三）自理能力评估

患者术后左侧眼睑闭合不全（因眼球缺失），需他人协助进行结膜囊冲洗、眼膏涂抹等眼部护理；穿衣、洗漱、进食等日常生活可自行完成，但动作较缓慢，需注意避免碰撞术眼。

三、护理问题及护理措施

根据评估结果，确定以下3项优先护理问题，并制定针对性措施：

（一）疼痛：与手术创伤及眶内组织水肿有关

护理目标

护理措施

效果评价

术后72小时内疼痛NRS评分≤3分，患者舒适感提升

1.评估疼痛：每4小时用NRS量表评估疼痛程度，记录性质、部位及诱发因素；

2.药物干预：遵医嘱予镇痛药物，观察用药后30分钟疼痛缓解情况；

3.非药物干预：指导患者听轻音乐、深呼吸放松，避免强光刺激术眼；

4.体位护理：抬高床头30°，减少眶内充血，缓解胀痛。

术后第3天起，患者NRS评分稳定在2-3分，未再诉剧烈疼痛，目标达成。

（二）自我形象紊乱：与左眼缺失导致外观改变有关

护理目标

护理措施

效果评价

术后1周内，患者能正视外观改变，主动参与义眼佩戴训练；术后2周，SAS/SDS评分降至正常范围

1.心理疏导：每日与患者沟通30分钟，倾听其顾虑，共情其感受（如“失去眼睛确实会让人难过，我能理解你的心情”）；

2.认知重建：向患者解释义眼的美观效果——“定制义眼后，外观与正常眼睛几乎一致，不仔细看很难发现差异”，并展示义眼佩戴后的案例图片；

3.家庭支持：鼓励家属多赞美患者（如“你今天精神好多了”），强化其正面自我认知；

4.社交模拟：协助患者与同病种康复者视频交流，分享适应经验。

术后第5天，患者主动提出“想看看义眼是什么样的”；术后第7天，SAS评分45分（正常），SDS评分50分（轻度抑郁），目标部分达成。

（三）有感染的风险：与手术切口、结膜囊暴露有关

护理目标

护理措施

效果评价

住院期间无术区感染、结膜炎等并发症

1.无菌操作：更换敷料、冲洗结膜囊时严格执行无菌技术，避免交叉感染；

2.眼部护理：每日用0.9%生理盐水冲洗结膜囊1次，涂抹抗生素眼膏，保持结膜囊清洁；

3.病情观察：密切观察术区有无红肿、渗液，体温及CRP变化，发现异常及时报告医生；

4.健康指导：告知患者勿用手揉眼，避免污水进入结膜囊，洗脸时用湿毛巾擦拭健侧面部。

住院期间，患者术区无感染迹象，结