脑外伤头疼的护理个案.docVIP

脑外伤后持续性头痛的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：32岁

职业：建筑工程师

入院时间：2025年10月15日

主诉：头部外伤后持续性头痛2周，伴恶心、失眠。

现病史：

患者于2025年10月1日在工地工作时，被高处坠落的钢管砸中头部，当即意识丧失约5分钟。送至当地医院急诊，头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿（约20ml），蛛网膜下腔出血。予脱水降颅压、止血、营养神经等保守治疗后，意识逐渐恢复，但头痛持续存在，呈搏动性胀痛，以右侧额颞部为主，VAS评分（视觉模拟评分法）8-9分，活动或情绪激动时加重，夜间难以入睡，伴恶心、畏光、畏声。为进一步诊治，转入我院神经外科。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病史。

否认药物过敏史。

体格检查：

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。

神经系统：神志清楚，精神萎靡，言语流利。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧额颞部压痛明显，颈部稍抵抗。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：

头颅MRI（2025-10-14）：右侧额颞叶脑挫裂伤灶较前吸收，硬膜下血肿基本消失，脑实质未见明显水肿。

腰椎穿刺：脑脊液压力180mmH?O（正常范围80-180mmH?O），常规、生化未见异常。

脑电图：轻度异常，可见弥漫性慢波。

诊断：