慢性病接诊记录书写范文“SOAP”.pdfVIP

SOAP记录范例（1）

接诊记录

接诊日期：2011年5月10日

主诉、病史（）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。

S

患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，

使血压波动于150~160/90~100mmHg，期间最高血压曾达176/102mmHg，一年前在专科医

院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。近两天来由于睡眠不佳，出现上述

症状加重，故来就诊。

既往有慢性胃炎、失眠等病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。

患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。

查体、辅助检查（：

O）

BP156/76mmHg，P68次／分，R17次／分，T.36.9℃，体重51Kg

神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜

区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及

杂音。

实验室检查结果：血钾3.70mmo