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区域医养结合服务体系实施方案——以整

合型健康养老服务为核心的实践路径

一、背景与目标

当我们走进社区养老服务中心，常能听到老人家属的感慨：

“父母年纪大了，有高血压又摔过跤，住养老院担心没人管医疗，

住医院又没有长期照护的条件”；当我们调研基层医院，医生也会

说：“很多老人的问题不是急症，而是需要长期的护理和康复，但

医院没有对应的床位和人员”。这些真实的困惑，指向一个核心矛

盾——医疗与养老服务的割裂。

本方案以“整合型健康养老服务”为核心，旨在打通医疗、养老

两大体系的壁垒，让老人在熟悉的场景中获得“预防-医疗-护理-康

复-临终关怀”的全周期服务，解决“看病难、照护烦”的痛点。方案

适用于县域或城区范围内的医养机构协同，重点覆盖失能、半失能、

慢性病及高龄老人。

二、服务体系架构：从“两张皮”到“一张网”

医养结合的关键不是“物理组合”，而是“化学融合”。我们需要

构建“主体联动-场景覆盖-数据支撑”的三维体系，让医疗资源“沉下

去”，养老服务“提上来”。

（一）主体联动：建立“1+N”协同机制

以二级医院/社区卫生服务中心为“核心医疗端”，联动养老机构、

居家养老服务站、社区日间照料中心等“N个养老端”，形成“责任

共担、服务共享”的合作模式：

签约绑定：每个医疗端与3-5个养老端签订《医养结合服务

协议》，明确双方职责（如医疗端负责日常查房、应急转诊、人

员培训；养老端负责生活照护、服务对接、数据反馈）；

双驻点模式：医疗端向养老端派驻“责任医师+护理专员”

（医师每周2-3次到院，护理专员全日制驻点），负责老人健康

监测、用药管理、常见病诊疗；

家庭医生延伸：将居家养老的老人纳入家庭医生签约范围，

提供“上门问诊、慢性病随访、康复指导”服务，与养老护理员形

成“1+1”结对（比如家庭医生每周一次电话随访，护理员每日反

馈老人状况）。

（二）场景覆盖：全场景的连续服务

针对老人的不同需求，设计“机构-社区-居家”三大场景的服务

内容，实现“在哪里都能找到专业服务”：

机构内服务：养老机构设置“医疗服务角”，由驻点医师提供

“常见病诊疗、急救处理、康复训练”；针对失能老人，推出“医

疗护理+生活照护”组合包（比如重度失能老人的服务内容包括：

每日2次翻身、口腔护理、用药管理、每周1次压疮评估）；

社区服务：在社区日间照料中心设置“健康驿站”，由社区卫

生服务中心派医生坐诊，提供“量血压、测血糖、用药咨询、中

医理疗”服务；每周开展“健康讲座”，内容包括“高血压防治、跌

倒预防、老年营养”；

居家服务：针对行动不便的老人，提供“上门医疗+上门护理”

服务，比如“上门换药、导尿管更换、康复训练指导”，服务由医

疗端派专业人员完成，费用纳入医保或长期护理保险。

（三）数据支撑：用“数字纽带”连接服务

搭建医养结合信息平台，整合医疗、养老、医保等数据，实现

“信息共享、服务协同”：

老人健康档案：将老人的医疗记录（如病史、用药、检查结

果）与养老记录（如生活习惯、照护需求）合并，形成“一人一

档”，驻点医师、家庭医生、护理员均可查看；

服务联动机制：当老人出现健康异常（如血压骤升、血糖过

高），系统自动向驻点医师、家庭医生发送提醒，医师可及时介

入处理；

效果跟踪：记录老人的服务次数、满意度、健康指标变化

（如血压控制率、压疮发生率），定期生成“服务效果报告”，用

于调整服务方案。

三、服务内容标准化：从“模糊化”到“可量化”

没有标准的服务，必然导致质量参差不齐。我们需要制定“全

流程、可操作”的服务标准，让每一项服务都有“尺子”可量。

（一）基础医疗服务包：覆盖日常需求

服务项目服务内容服务频次责任主体

慢性病管理高血压、糖尿高血压每月1家庭医生/驻点

病等随