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胃肠道大病历书写范文

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

就诊日期：[具体日期]

二、主诉

反复腹痛、腹泻[X]月，加重伴黑便[X]天。

三、现病史

患者近[X]月来无明显诱因出现反复腹痛，多位于脐

周，呈隐痛或胀痛，疼痛程度不一，可自行缓解。同时伴有

腹泻，每日3-5次，大便呈稀糊状，无脓血及黏液。近[X]

天来，腹痛、腹泻症状加重，且出现黑便，呈柏油样，每日

1-2次。患者自觉乏力、头晕，活动后加重。发病以来，患

者食欲减退，体重下降约[X]kg。据统计，约60%的消化

性溃疡患者会出现周期性腹痛，而肠道炎症性疾病常伴有腹

泻症状，在炎症性肠病患者中，约70%会出现不同程度的

体重下降。

四、既往史

既往有“胃炎”病史[X]年（若有），间断服用胃药治

疗。无药物过敏史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术外

伤史。

五、体格检查

生命体征：体温[测量体温]℃，脉搏[X]次/分，呼

吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。患者面色苍白，贫血

貌。

腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。脐周压痛

明显，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征

阴性。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音活跃，约

[X]次/分，在肠道炎症或出血时，肠鸣音常活跃，可达10

-15次/分。

六、辅助检查

血常规：红细胞计数[X]×10²/L¹，血红蛋白[X]g/L，提

示贫血，考虑与黑便导致失血有关。约80%的慢性失血患

者会出现不同程度的贫血。白细胞计数[X]×10/L，中性粒细

胞百分比[X]%，可能存在炎症。

大便潜血试验：阳性，证实存在消化道出血。

胃镜检查：胃窦部可见一溃疡灶，直径约[X]cm，边缘

规整，底部覆有白苔，周围黏膜充血水肿，提示消化性溃疡，

胃镜对消化性溃疡诊断准确率达95%以上。

结肠镜检查：结肠黏膜可见散在充血、水肿，部分区域

可见糜烂及浅溃疡形成，考虑炎症性肠病可能，结肠镜可直

观观察肠道病变，对肠道炎症性疾病诊断有重要意义。

七、诊断

消化性溃疡并出血

炎症性肠病待排

八、诊断依据

患者有反复腹痛、腹泻及黑便症状，伴有乏力、头晕、

贫血貌。

体格检查脐周压痛，肠鸣音活跃。

血常规提示贫血，大便潜血阳性。

胃镜及结肠镜检查发现相应病变。

九、治疗计划

一般治疗：卧床休息，禁食（根据病情决定禁食时间），

补充液体及电解质，纠正贫血。

药物治疗：使用抑酸药物（如质子泵抑制剂）治疗消化

性溃疡，应用止血药物控制出血，根据炎症性肠病可能性给

予相应的抗炎药物（如柳氮磺吡啶等，具体根据病情调整）。