心脏手术疼痛的护理个案.docVIP

心脏手术术后疼痛护理个案报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张XX，性别：男，年龄：58岁，婚姻状况：已婚，职业：退休教师。

主诉

因“活动后胸闷、气短3年，加重1周”入院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）”，拟行冠状动脉旁路移植术（CABG）。

既往史

高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍，血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.5mmol/L）。无药物过敏史，无手术史。

术前评估

疼痛史：无慢性疼痛史，对疼痛耐受度中等，自述“打针会紧张，但能忍住”。

心理状态：因对手术风险担忧，术前焦虑评分（SAS）为52分（轻度焦虑）。

认知水平：初中文化，能理解医护人员的简单指导，但对“术后疼痛管理”认知不足，认为“手术后疼是正常的，忍忍就过去了”。

二、术后疼痛评估

术后疼痛是心脏手术患者最常见的不适症状，主要来源于手术切口创伤、胸骨牵开损伤、胸腔引流管刺激及心肌缺血等。本案例采用多维度动态评估，贯穿患者术后恢复全程。

1.评估工具选择

结合患者认知水平，优先使用简单、直观的评估工具：

数字评分法（NRS）：用0-10分表示疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛，患者可直接说出数字或指认评分卡。

行为观察法：当患者因镇静、虚弱无法主动评分时，观察其面部表情（皱眉、咬牙）、肢体动作（躁动、蜷缩）、生命