打钢钉术后护理查房.docVIP

股骨颈骨折闭合复位空心螺钉内固定术后护理查房记录

一、查房目的

评估患者术后生命体征、伤口情况及肢体功能恢复状态，及时发现并处理潜在并发症。

优化术后护理方案，确保护理措施的科学性与有效性。

强化护理团队对骨科术后并发症预防及康复护理的认知。

提升患者及家属对术后康复知识的掌握程度，促进患者自主康复。

二、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：68岁

床号：骨外科3床

住院号：2025041503

诊断：右侧股骨颈骨折（GardenIII型）

手术日期：2025年4月10日

手术方式：右侧股骨颈骨折闭合复位空心螺钉内固定术

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

三、术后病情评估

（一）生命体征

体温：36.8℃（术后第5天，波动于36.5℃-37.2℃）

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg（较术前平稳）

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）伤口及引流情况

伤口敷料：右侧髋部手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

切口愈合：切口对合整齐，无裂开，局部皮温正常。

引流管：术后第2天拔除负压引流管，总引流量约150ml，引流液颜色由暗红逐渐转为淡红。

（三）肢体功能评估

疼痛评分：采用NRS评分法，患者静息时疼痛评分为2分，翻身或活动时疼痛评分为4分，较术后第1天（静息5分，活动7分）明显缓解。

肢体肿胀：右下肢轻度肿胀，较术前消退约50%，皮肤张力正常，无明显凹陷性水肿。

感觉运动：右下肢感觉正常，足背动脉搏动有力，踝关节及足趾活动自如，未见神经损伤体征。

关节活动度：

髋关节：被动屈曲约60°，后伸约10°，外展约20°（严格遵循术后早期活动禁忌，未过度活动）。

膝关节：主动屈曲约90°，伸直正常。

肌力：股四头肌肌力3级，腘绳肌肌力3级，较术前（2级）有所恢复。

（四）辅助检查结果

血常规：白细胞计数6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白110g/L（较术前125g/L略有下降，考虑手术失血）。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，均在正常范围。

生化指标：肝肾功能、电解质未见明显异常。

影像学检查：术后第3天复查骨盆X线片示：右侧股骨颈骨折复位良好，空心螺钉位置、长度适宜，未见螺钉松动或移位。

（五）心理状态评估

患者情绪稳定，对手术效果及康复进程表示满意，但对长期卧床可能导致的并发症存在一定担忧，依赖心理较强。

四、护理问题分析

基于上述评估，患者目前主要存在以下护理问题：

疼痛：与手术创伤、骨折端刺激及肢体肿胀有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。

有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、血液高凝状态有关。

躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛及肌力下降有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及并发症预防知识。

焦虑：与担心预后及长期卧床有关。

五、护理措施制定与实施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱按时给予口服非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mg，每日2次），必要时（NRS评分≥4分）临时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服。

非药物镇痛：

指导患者采用深呼吸、听音乐等放松技巧转移注意力。

保持病室安静，减少不良刺激。

协助患者采取舒适体位，避免患侧卧位，可在两腿之间放置软枕。

疼痛评估：每班评估患者疼痛程度，记录镇痛效果，及时调整镇痛方案。

（二）皮肤完整性维护

体位护理：

协助患者每2小时翻身1次，翻身时采用轴式翻身法，避免髋关节内收、内旋。

翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

皮肤护理：

保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，尤其注意皮肤褶皱处（如腋窝、腹股沟、腘窝等）的清洁。

受压部位（如骶尾部、足跟、肩胛部）使用气垫床或减压贴保护，促进局部血液循环。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。

（三）深静脉血栓预防

基础预防：

抬高患肢20°-30°，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。

指导患者进行踝泵运动（每小时10-15次，每次3-5分钟）、股四头肌等长收缩训练（每小时10-20次）。

保持大便通畅，避免腹压增高影响下肢静脉回流。

物理预防：术后第1天开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次1小时。

药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，术后第1天开始使用，计划使用至术后2周。

病情观察：密切观察患者有无下肢肿胀加重、疼痛加剧、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓形成的早期表现，发现异常及时报告医生。

（四）躯体活动障碍护理

康复锻炼指导：

术后早期（1-2周）：以肌肉等长收