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盆腔包块术后康复护理个案

一、病例介绍

患者李女士，38岁，因“体检发现盆腔包块1月余”入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。1月前单位体检行妇科超声检查提示：子宫右侧探及一大小约8.5cm×7.2cm×6.8cm的囊性包块，边界清，形态规则，内透声好，考虑卵巢囊肿可能性大。患者无明显自觉症状，为进一步治疗收入院。

入院后完善相关检查，血常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤标志物（CA125、CA199、CEA、AFP）均未见明显异常。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，活动可，无压痛，右侧附件区可触及一约8cm×7cm大小的囊性包块，活动度好，无压痛，左侧附件区未触及明显异常。盆腔MRI检查提示：右侧卵巢区见一巨大囊性占位，大小约8.6cm×7.3cm×6.9cm，考虑卵巢浆液性囊腺瘤。

患者于入院后第3天在全麻下行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术。手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。术后病理检查提示：（右侧卵巢）浆液性囊腺瘤，局部上皮轻度不典型增生。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：腹部有4个腹腔镜手术切口，分别位于脐部（1cm）、左下腹（0.5cm）、右下腹（0.5cm）及麦氏点附近（0.5cm），切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

管道情况：留置导尿管一根，尿液清亮，色淡黄，引流通畅，尿量约150ml；腹腔引流管一根，引流液为淡红色血性液体，量约30ml，引流通畅。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉腹部伤口疼痛，疼痛评分为3分（轻度疼痛）。

胃肠道功能：术后6小时患者仍未排气、排便，无腹胀、恶心、呕吐等不适。

营养状况：患者术前体重62kg，身高165cm，BMI为22.8kg/m2，营养状况良好。术后禁食水，静脉补液中。

（二）心理评估

患者对手术效果及术后恢复情况存在一定的担忧，担心囊肿复发及对生育功能的影响，情绪略显焦虑。

（三）社会支持评估

患者丈夫及10岁女儿在院陪伴，家庭支持系统良好。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者术后24小时内疼痛评分降至2分以下，能安静休息。

护理措施：

疼痛监测：术后每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者翻身，可取半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次，以缓解疼痛。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，如缓慢吸气5秒，再缓慢呼气5秒，重复10-15次，以减轻疼痛。同时，通过与患者聊天、播放轻音乐等方式分散其注意力。

护理效果：术后12小时，患者疼痛评分降至2分；术后24小时，疼痛评分降至1分，能安静入睡。

（二）有感染的风险：与手术创伤、留置管道有关

护理目标：患者术后无切口感染、泌尿系统感染及盆腔感染等并发症发生。

护理措施：

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无渗血、渗液，周围皮肤有无红肿、硬结。术后第3天更换切口敷料，观察切口愈合情况。

管道护理：

导尿管护理：妥善固定导尿管，保持引流通畅，避免扭曲、受压。每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口及导尿管近端2次，观察尿液颜色、性状及量。术后第2天患者拔除导尿管，拔除后指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进排尿，预防泌尿系统感染。

腹腔引流管护理：妥善固定腹腔引流管，保持引流通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色、性状及量，准确记录。术后第1天引流液为淡红色血性液体，量约120ml；术后第2天引流液为淡黄色清亮液体，量约50ml；术后第3天引流液量约20ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。

预防感染：遵医嘱给予患者静脉滴注头孢呋辛钠注射液1.5g，每8小时1次，共使用3天。指导患者注意个人卫生，勤换内裤，保持外阴清洁。

护理效果：患者术后切口愈合良好，无红肿、渗液；拔除导尿管后未发生泌尿系统感染；腹腔引流管拔除后无腹痛、发热等不适，未发生盆腔感染。

（三）知识缺乏：缺乏术后康复及疾病相关知识

护理目标：患者能掌握术后饮食、活动、伤口护理及复查等相关知识。

护理措施：

饮食指导：术后6小时可进流质饮食，如米汤、菜汤等，避免进食牛奶、豆浆等易产气食物。术后第1天可进半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第2天可进普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和