食管异物护理个案.docVIP

食管异物致食管穿孔合并纵隔感染个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：男性，58岁，农民，因“吞咽牛肉干后胸骨后疼痛伴吞咽困难6小时”于2025年10月12日急诊入院。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

现病史：患者入院前6小时进食牛肉干时因说话分心，突发胸骨后剧烈疼痛，伴吞咽困难、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血或咖啡样物。自行饮水后疼痛加剧，遂至当地卫生院就诊，行胸部X线片未见明显异物影，予“山莨菪碱”肌注后症状无缓解，转诊至我院。

入院查体：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg。急性痛苦面容，强迫半卧位，颈部无肿胀，胸骨上窝压痛明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率92次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛。

辅助检查：

血常规：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞百分比89%，C反应蛋白（CRP）45mg/L；

胸部CT：食管上段（距门齿约20cm）可见一长约2.5cm的高密度异物影，周围食管壁肿胀增厚，纵隔间隙可见少量气体影，提示食管穿孔合并纵隔气肿；

胃镜检查：食管上段见一不规则牛肉干异物嵌顿，食管黏膜充血水肿，局部可见0.5cm×0.3cm穿孔，有少量脓性分泌物溢出。

二、护理评估

（一）生理功能评