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呕吐病人病程记录范文

日期：[具体年月日]星期[X]

患者姓名：[姓名]

年龄：[X]岁

性别：[性别]

住院号：[编号]

一、首次病程记录

病例特点：患者因反复呕吐“[X]天”入院。患者自述

近[X]天来，每天呕吐[X]-[X]次，多为进食后不久发生，

呕吐物为胃内容物，非喷射性，伴上腹部隐痛。无发热、腹

泻、头痛等症状。既往有慢性胃炎病史。查体：生命体征平

稳，体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血

压120/80mmHg。腹部柔软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠

鸣音正常。

辅助检查：血常规示白细胞计数8×10/L，中性粒细胞

比例65%（正常范围50%-70%），红细胞计数及血红蛋白

正常。血生化检查显示肝肾功能、电解质基本正常，仅血钾

略低，为3.2mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L）。腹部超

声未见明显异常。

诊断依据：结合患者症状、病史及辅助检查，初步诊断

为：①呕吐原因待查：考虑与慢性胃炎急性发作相关；②

低钾血症。

诊