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反流性胃炎病历书写模板

自述烧心、反酸症状明显。饮食不规律，常暴饮暴食。近期压力

较大，情绪不稳定。曾自行服用胃药，效果不佳。睡眠质量差，多梦

易醒。无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。进行体格检查，腹部

按压有轻微疼痛。

观察到患者面色略显苍白。询问日常饮食习惯，喜食辛辣油腻。

工作性质需长时间久坐。有吸烟史，每天约半包。偶尔饮酒，量不

大。晨起时口苦口臭。吞咽时有异物感。大便不成形，每日1-2次。

小便正常，无尿频尿急。近期体重无明显变化。

空腹时症状加重。进食后稍有缓解。日常运动量较少。居住环境

较为潮湿。经常喝浓茶。时有恶心、呕吐感。未患有其他慢性疾病。

做胃镜检查，显示胃黏膜损伤。幽门螺杆菌检测为阴性。血常规检查

基本正常。

腹部B超未见明显异常。初步诊断为反流性胃炎。建议调整饮食

结构。给予抑酸药物治疗。嘱咐按时服药，定期复查。保持心情舒

畅，避免焦虑。增加运动量，促进胃肠蠕动。睡前2小时避免进食。

睡觉时可适当抬高床头。避免穿紧身衣物。减少食用巧克力等高脂肪

食物。

养成良好的生活习惯。如有不适，及时随诊。