儿童口腔健康检查.pdfVIP

儿童口腔健康检查

儿童口腔健康检查表格

一、个人信息

1.姓名：_______________________________

2.性别：_______________________________

3.年龄：_______________________________

4.出生日期：____________________________

5.监护人姓名：__________________________

6.与患者关系：__________________________

二、口腔状况评估

1.牙齿外观检查

牙齿拥挤情况：-□有□无

牙齿错位情况：-□有□无

龋齿情况：-□有□无

牙龈出血情况：-□有□无

牙齿颜色异常：-□有□无

牙齿磨损情况：-□有□无

2.口腔卫生习惯