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肺结核诊疗指南（最新版）（含耐药性处理方案）

肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的严重呼吸道传染病，累及肺组织、气管、支气管和胸膜，在全球范围内均对人类健康构成重大威胁。2023年数据显示，全球新发肺结核患者达1080万例，中国新增病例74.1万例，占全球发病数的6.8%，位居结核病高负担国家第3位。结核病已重返全球单一传染病死因首位，每年因结核病或其并发症死亡的人数超125万。重症肺结核患者病死率更是高达22%~74%，给患者家庭和社会带来沉重负担。

为规范肺结核的诊断与治疗，尤其是耐药性肺结核的精准处理，提升临床诊疗水平，降低传播风险，本指南整合了美国胸科学会、美国疾病控制与预防中心、欧洲呼吸学会、感染病学会2024年底发布的最新指南，中华医学会结核病学分会2025年《重症肺结核诊断和治疗专家共识》，以及国内抗结核新药研发的最新进展，结合临床实际诊疗需求制定。本指南适用于各级医疗机构的呼吸内科、传染科、急诊科及全科医师，为肺结核的规范化诊疗提供参考依据。

一、概述

肺结核是结核分枝杆菌复合群感染引发的慢性传染病，其中结核分枝杆菌和牛分枝杆菌是人类感染的主要病原菌。该菌为专性需氧菌，细胞壁含大量脂质，抗酸染色呈红色，对酸、碱、自然环境和干燥抵抗力较强，但对湿热、75%酒精和紫外线敏感，加热62℃~63℃持续30分钟或日光直接照射2~7小时可将其杀灭。

结核分枝杆菌不产生内、外毒素，其致病性与细菌在组织细胞内大量繁殖引发的炎症、菌体成分及代谢产物的毒性，以及机体对菌体成分产生的免疫损伤相关，荚膜、脂质和蛋白质是主要致病物质。人体感染后结局多样，多数人通过免疫系统清除细菌，部分形成潜伏感染，仅约1/3感染者可能发展为原发性结核病，或在免疫力下降时因内源性复燃引发继发性结核病。

根据病情活动性，肺结核可分为活动性和非活动性两类。活动性肺结核提示结核分枝杆菌繁殖活跃，具有较强传染性，病情进展迅速，需立即启动治疗；非活动性肺结核则表现为胸部影像改变稳定，无临床症状，病原学检测阴性，无需抗结核治疗，但需定期随访。

肺结核的高发人群包括婴幼儿、老年人、糖尿病患者、矽肺患者、恶性肿瘤患者、艾滋病病毒感染者及其他免疫功能低下者。其中，艾滋病病毒感染者进展为活动性肺结核的风险是普通人群的50~170倍，移植后接受免疫抑制治疗者风险为20~74倍，需重点筛查。

二、临床表现

肺结核的临床表现具有多样性，部分患者早期症状不典型，易被忽视。其症状主要分为呼吸系统症状和全身症状，部分患者还可能出现肺外表现。

呼吸系统症状是肺结核最核心的表现。咳嗽多为轻度干咳或少量黏液痰，持续时间通常超过2周，这是临床筛查的重要线索。当出现空洞形成时，痰量会明显增多，若合并其他细菌感染，痰液可呈脓性。支气管结核患者常表现为刺激性剧烈咳嗽，夜间加重。咯血也是常见症状，约1/3患者会出现，多数为少量咯血，少数重症患者可能出现大咯血，严重时可引发窒息。结核病灶累及胸膜时，会出现胸膜性胸痛，疼痛随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液或重症肺结核患者，表现为胸闷、气短，严重时需通气支持。

全身症状中，发热最为常见，多表现为长期午后潮热，即下午或傍晚体温升高，次日清晨恢复正常，体温一般在37.3~38℃之间。部分重症患者或急性血行播散型肺结核患者可能出现高热，体温超过39℃。此外，倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻也是典型的全身症状，尤其在病情活动期更为明显。

特殊人群的临床表现可能不典型。儿童肺结核患者症状多不明显，常以低热、乏力、食欲差为主要表现，部分可能出现生长发育迟缓，呼吸道症状较轻，易被误诊为普通感冒。老年肺结核患者常合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基础疾病，症状叠加，可能仅表现为基础疾病加重，而肺结核相关症状不突出，容易漏诊。艾滋病病毒感染者合并肺结核时，症状可能更严重，进展更快，常出现高热、剧烈咳嗽、快速体重下降等。

部分患者还可能出现肺外表现，如内分泌功能紊乱，女性患者可出现月经失调或闭经；过敏反应相关症状，如滤泡性结膜角膜炎、结节性红斑、白塞病等；少数患者可能出现失眠，多与焦虑、恐惧等心理因素相关。

三、诊断

肺结核的诊断需结合流行病学史、临床表现、实验室检查、影像学检查等多方面证据，其中病原学检查阳性是确诊的金标准。诊断过程中需注意与其他肺部疾病相鉴别，避免误诊。

流行病学史采集

诊断时需详细询问患者的肺结核接触史，尤其是与活动性肺结核患者的密切接触史，包括家庭成员、同事、同学等。此外，还需了解患者的既往病史，如糖尿病、艾滋病、恶性肿瘤、矽肺等，以及免疫抑制剂使用史、手术史、输血史等，这些信息有助于评估感染风险。

实验室检查

痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核的核心方法，包括痰涂片、培养、药物敏感性测定及特异性核酸检测。痰涂片检查操作简单、快速，但敏