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下肢浮肿术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月27日15:00

地点：外科病房302床

主持人：张护士长（外科护士长，副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：陈某某

性别：男

年龄：68岁

床号：302

住院号：2025120302

诊断：右下肢深静脉血栓形成伴重度浮肿、高血压病2级（很高危）、2型糖尿病

手术时间：2025年12月22日（右下肢深静脉血栓清除+血管成形术）

二、患者病情汇报（责任护士：刘护士）

（一）术前病情回顾

患者因“右下肢进行性浮肿伴疼痛1周”入院。入院时右下肢膝以下肿胀明显，皮肤张力高，皮温略高于左侧，足背动脉搏动减弱，Homans征（+）。下肢血管超声提示“右下肢股静脉、腘静脉血栓形成，管腔完全阻塞”。既往有10年高血压病史（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右）、8年糖尿病病史（胰岛素注射，空腹血糖波动于6.5-7.8mmol/L）。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后第5天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：右腹股沟区手术切口长约3cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

下肢浮肿改善：右下肢膝以下周径较术前缩小4cm（术前：膝下10cm处周径42cm，术后第5天38cm；左侧同部位35cm），皮肤张力降低，皮温恢复正常，足背动脉搏动清晰可触及，Homans征（-）。

引流情况：术后留置的右下肢深静脉引流管已于术后第3天拔除，拔除后穿刺点愈合良好。

实验室指标：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，血红蛋白125g/L，血小板计数180×10?/L；

凝血功能：D-二聚体0.8mg/L（术前12.5mg/L），凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s；

血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。

用药情况：

抗凝：低分子肝素钙4000IU皮下注射q12h（术后第1天开始，计划使用7天后过渡为华法林口服）；

降压：硝苯地平控释片30mgpoqd；

降糖：门冬胰岛素30R早12U、晚10U皮下注射；

消肿：迈之灵片0.3gpobid。

饮食与活动：术后第2天开始床上活动（翻身、踝泵运动），术后第4天可床边站立，今日首次扶行器辅助行走10米。饮食为低盐低脂糖尿病饮食，每日饮水量约1500ml。

患者主诉：偶感右下肢轻微酸胀感，无明显疼痛，睡眠良好，食欲正常。

三、护理评估与问题分析（李主管护师）

（一）护理评估

生理功能：

肢体活动：Barthel指数评分90分（轻度依赖，主要依赖辅助工具行走）；

疼痛评分：NRS评分1分（偶感酸胀，无需药物干预）；

皮肤完整性：右下肢皮肤完整，无压疮、破损。

心理状态：患者对术后恢复情况满意，情绪稳定，但担心血栓复发，询问“以后还能不能正常走路”“会不会再次肿起来”。

认知程度：对“抗凝药需长期服用”“下肢活动注意事项”等知识部分了解，但对“华法林的监测要求”“饮食对血糖、凝血的影响”掌握不足。

（二）主要护理问题

潜在并发症：血栓复发、出血（抗凝治疗相关）、皮肤完整性受损（长期卧床或活动不当）。

知识缺乏：缺乏华法林用药监测、饮食管理、康复锻炼的系统知识。

焦虑：与担心疾病复发、预后有关。

四、护理措施讨论与优化（张护士长主持）

（一）针对“潜在并发症”的护理措施

血栓复发预防：

继续严格遵医嘱抗凝治疗，确保低分子肝素注射时间准确（q12h，误差不超过30分钟），观察注射部位有无皮下淤血。

指导患者每日进行踝泵运动（每组30次，每日4组）、股四头肌收缩训练（每组20次，每日3组），避免长时间站立或久坐（每坐1小时起身活动5分钟）。

监测下肢周径变化（每日同一时间、同一部位测量膝下10cm处周径），若周径增加超过1cm，及时报告医生。

出血风险防控：

观察有无牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜瘀斑、黑便、血尿等出血征象，每日监测凝血功能（PT、APTT、INR）。

避免不必要的穿刺，穿刺后按压时间延长至5-10分钟；指导患者使用软毛牙刷，避免用力咳嗽、排便。

华法林过渡期间，需每日监测INR（目标值2.0-3.0），根据结果调整剂量，避免与影响华法林代谢的食物（如大量绿叶蔬菜、动物肝脏）或药物（如阿司匹林、甲硝唑）同时使用。

皮肤完整性维护：

保持床单位平整干燥，指导患者翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。

观察右下肢皮肤温度、颜色、感觉，避免局部受压（如使用软枕抬高下肢15-30°，促进静脉回流）。

（二）针对“知识缺乏”的健康指导

华法林用药指导：

告知患者华法林需长期服用（至少6个月，具体时长由医生根据病情决定），不可自行停药