急性心梗-术后护理查房.docVIP

急性心肌梗死术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年XX月XX日10:00

查房地点：心血管内科监护病房（CCU）

患者姓名：XXX

性别：男

年龄：62岁

住院号：XXXXXX

诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅱ级（Killip分级）

手术日期：2025年XX月XX日（经皮冠状动脉介入治疗，PCI）

主查护士：张护士（N3级）

参加人员：李护士（N2级）、王护士（N1级）、实习护士2名

二、患者病情汇报（责任护士：李护士）

（一）现病史

患者因“持续性胸骨后压榨样疼痛2小时”入院。入院时心电图示V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV，肌钙蛋白I（cTnI）12.5ng/mL，诊断为急性前壁心肌梗死。急诊行冠状动脉造影，提示左前降支近段完全闭塞，于病变处植入药物洗脱支架1枚。术后转入CCU监护治疗。

（二）术后病情及护理

生命体征：术后第3天，体温36.8℃，心率72次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

症状与体征：患者无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查：术后复查心电图示V1-V4导联ST段较前回落。cTnI降至1.8ng/mL。血常规、肝肾功能、电解质基本正常。胸片示心影大小正常，双肺纹理清晰。

治疗用药：

抗血小板：阿司匹林肠溶片100mgqd、替格瑞洛片90mgbid。

调脂稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片10mgqn。

改善心肌重构：培哚普利片4mgqd、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd。

护胃：泮托拉唑肠溶片40mgqd。

护理措施：

心电监护：持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度，警惕心律失常及低血压。

伤口护理：右侧桡动脉穿刺处敷料干燥，无渗血、渗液，已解除加压包扎，穿刺侧肢体活动良好。

饮食指导：低盐低脂易消化饮食，少量多餐，避免过饱。

活动指导：术后第1天床上活动，第2天床边站立，第3天可在病房内缓慢步行。

心理护理：患者情绪稳定，能积极配合治疗。

健康教育：已向患者及家属讲解疾病相关知识、用药注意事项、康复锻炼方法及出院后注意事项。

三、护理评估与讨论（主查护士：张护士）

（一）护理评估

疼痛评估：采用NRS评分，患者评分为0分，无疼痛。

心功能评估：根据Killip分级，患者为Ⅰ级，心功能良好。

出血风险评估：患者目前使用双联抗血小板药物，需密切观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血征象。

跌倒/坠床风险评估：患者术后体力逐渐恢复，目前无明显跌倒/坠床风险，但仍需加强防护。

心理状态评估：患者情绪稳定，对疾病有一定认识，能积极配合治疗。

（二）护理问题与护理措施讨论

潜在并发症：出血

原因：PCI术后常规使用双联抗血小板药物（阿司匹林+替格瑞洛），增加出血风险。

护理措施：

密切观察患者有无皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、血尿等。

监测血常规、凝血功能。

指导患者使用软毛牙刷，避免用力刷牙；避免碰撞、外伤；避免进食粗糙、坚硬食物。

告知患者及家属出血的症状和体征，如有异常及时报告。

潜在并发症：支架内血栓形成

原因：PCI术后支架内血栓形成是严重并发症，与抗血小板药物使用不当、支架贴壁不良、患者依从性差等有关。

护理措施：

严格遵医嘱按时按量给予抗血小板药物，不可擅自停药或减量。

密切观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，一旦出现，立即报告医生。

指导患者坚持长期规律服药的重要性。

知识缺乏：缺乏急性心肌梗死术后康复及二级预防知识

原因：患者及家属对疾病的长期管理和康复知识了解不足。

护理措施：

采用通俗易懂的语言，向患者及家属详细讲解疾病的发生发展、治疗方法、用药目的及注意事项。

指导患者掌握正确的康复锻炼方法，如散步、慢跑等，循序渐进，避免剧烈运动。

强调饮食控制（低盐、低脂、低糖、高纤维）、戒烟限酒、控制体重、保持良好心态的重要性。

指导患者学会自我监测，如监测血压、心率，识别心绞痛症状。

告知患者定期复查的重要性及时间安排。

（三）重点护理难点与应对

难点：如何提高患者对长期服药的依从性，尤其是双联抗血小板药物的规范使用。

应对策略：

加强健康教育：反复强调药物的重要性和擅自停药的危害，让患者充分认识到坚持服药是预防支架内血栓和再次梗死的关键。

建立服药提醒机制：建议患者使用药盒、手机闹钟等方式提醒自己按时服药。

家属参与：鼓励家属参与患者的治疗和康复过程，起到监督和提醒作用。

定期随访：出院后通过电话、微信等方式定期随访，了解患者服药情况，及时给予指导和支持。

四、护理计划与出院指导

（一）近期护理计划（术后3-7天）

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